Blog Grijs Gekleurd

Kiezen of delen gaat vaak niet op in de geneeskunde. Meestal is het echt kiezen tussen twee opties. Wel of geen diagnose, of wel of geen behandeling. Lang niet altijd krijg je de tussenruimte aangeboden die je wel zou wensen.
Dat was ook niet het geval bij het diagnostisch dilemma rond de 81 jarige mevrouw die op mijn geheugenpolikliniek kwam voor haar geheugenklachten. Deze klachten hinderden haar, maar meer nog haar zorgzame partner. Deze zag dat ze toenemend afwezig was en hij kon lang niet altijd contact met haar maken.
In de voorgeschiedenis van onze patiente speelden overder nog duizeligheidsklachten en een post traumatische stress stoornis. Ze had na de zelfmoord van haar moeder, haar als eerste haar gevonden als klein meisje, terwijl haar lieve moeder nog aan het touw bungelde….. De enorme impact van dit dramatische gebeuren op de ontwikkeling van de mevrouw
kan niet  overschat worden. Tjonge, wat kan een mens overkomen! Tot overmaat van ramp had ze ook nog herbelevingen van een aantal executies in de Tweede Wereldoorlog, die ze als meisje van negen, net voor de bevrijding had meegemaakt. Een leven kan niet meer getekend en een geest geen grotere littekens krijgen. Niettemin had ze als als kind en volwassene een redelijk normaal leven geleid, was getrouwd en had twee kinderen gekregen. Ik was onder de indruk van de veerkracht die ze daarmee had getoond.

Nu heeft ze echter last van het fenomeen dat ze naar eigen zeggen vooral minder goed op namen van bekenden kan komen. Ze redt zich echter in het dagelijks leven voldoende. Haar man beaamt dat het eigenlijk wel goed gaat samen. Hij ziet echter ook dat ze soms wel de weg kwijt is wanneer ze ergens nog niet vaak is geweest, dat ze soms de draad van een gesprek niet meer helemaal kan vasthouden, of een enkele keer haar pincode vergeet. Mevrouw geeft daarbij wel toe dat ze erg bang is dat ze ooit een dementie zal ontwikkelen. Ze vreest vooarl haar gezonde herinneringen ook nog kwijt te raken en zo te worden opgesloten in haar verleden. Ze vertelt dat allemaal uiterst invoelbaar.

We voelen ons zeer gemotiveerd ons onderzoek zo goed mogelijk voor haar uit te voeren. Ze blijkt daarbij duidelijk geheugenstoornissen te hebben. De ernst ervan ligt op de grens van dementie en nog net geen dementie hebben, precies zoals haar dagelijks functioneren en de uitslag van de scan. Ze bevindt zich in het grijze tussengebied, waar we als arts een vroege diagnose dementie kunnen stellen, of iemand nog gerust stellen en het voordeel van de twijfel gunnen.
Na een uitgebreid team overleg kiezen we voor de laatste optie. We stellen nog geen dementie vast. Deze tegenslag erbij zou toch wel eens te veel kunnen worden voor haar, daarvoor is ook haar man erg bang. We maken van de keuze om wel of geen diagnose te geven een driesprong. We zullen haar blijven volgen en beoordelen of ze eventueel toch achteruitgaat, of zelfs gevaar loopt.

Een pati
ënt (of zijn omgeving) moet onzes inziens wel voordeel hebben van een diagnose. Soms is er in een dilemma met enige creativiteit een tussenweg te vinden. Het zomaar volgen van de richtlijn, die aanbeveelt de diagnose dementie zo vroeg mogelijk te stellen, is niet voor iedere patiënt de beste keuze. Voor deze mevrouw hebben we gelukkig een alternatieve benadering kunnen uitdokteren. Het was een feest dat dat lukte. Mevrouw en haar man gaven, na zo goed mogelijk op maat geinformeerd te zijn, aan blij te zijn met het onderzoek en rekening te zullen gaan houden met de geconstateerde beperkingen.   

 

PS De persoonlijke kenmerken van deze en andere casus zijn ingrijpend veranderd om de kans op herkenbaarheid uit te sluiten, zonder de bottomline van de ervaring aan te tasten

 

Het is vrijdagmiddag. De dienst begint en we hebben op onze verpleegafdeling geriatrie een aantal hoogst besmettelijke mensen met een virale maagdarm-ontsteking in contact isolatie. Vrijdagavond nemen we nog twee dames van in de tachtig op met een kleine beroerte.
De zaterdag begint rustig. Maar dan worden we gebeld door de ambulancedienst die overweegt een ons bekende 80 jarige mevrouw met een dementie in te sturen. Ze is nog maar net bij ons ontslagen vanwege een ander probleem. Nu heeft ze last gekregen van overgeven en diarree… en 112 gebeld.  We staan in de actiestand. De ambulancebroeder vertelt het verhaal en geeft door dat ze medisch stabiel is en niet erg ziek oogt. De huisdokter heeft echter nog niet meegekeken. Om een ongewenste ziekenhuisopname te voorkomen stel ik voor om toch nog even de dienstdoende huisartsenpost te raadplegen.  De huisarts komt tot de conclusie dat er een crisis is vanwege ontoereikende zorg thuis. Hij neemt meteen contact op met de specialist ouderengeneeskunde die dienst heeft voor de crisisbedden 
in het verpleeghuis. Ze komen een opname op een crisisbed in het verpleeghuis overeen. De spoedketen voor kwetsbare ouderen lijkt uiterst vlot te functioneren…..
Twee uur later word ik echter gebeld op de ‘geriafoon’. Dat is niet een heel oude telefoon, maar het mobieltje, waarmee we zeven keer 24 uur bereikbaar zijn. De collega ouderengeneeskunde wil de patiënte alsnog naar de spoedeisende hulp sturen omdat ze heeft gehoord dat het probleem mogelijk een virale gastro-enteritis is. Maar de ambulance staat al op de parkeerplaats van het verpleeghuis, recht voor het crisisbed. De collega, die nog thuis is, wil om tijdverlies te voorkomen de niet zelf beoordelen. “De ambulancebroeder vindt dat ze ziek is en dan is het toch nodeloos oponthoud voor de patiënt dat ik haar nog zie. Ik stuur haar veel liever meteen naar jullie toe.” “Maar hoe ziek is ze dan?” vroeg ik. “Onze collega huisarts gaf geen alarmsignalen af.” We raken in debat. De collega is het niet met mijn stelling eens dat je als arts zelf eerst je patiënt moet zien en beoordelen, voordat je weer doorverwijst.
 
Om een lang verhaal kort te houden. Uiteindelijke gaat mijn collega alsnog akkoord om de patiënte zelf te zien en zal me daarna terugbellen. Sportief meldt hij een uur later dat de patiënte toch niet zo ziek was. Ze had geen koorts en bloeddruk en pols waren goed. Tijdens het onderzoek hoefde ze niet over te geven. Dus… ziekenhuis opname is niet noodzakelijk. Ik complimenteer hem voor deze actie. “Ik heb het hele weekend nog dienst” besluit ik. “Als ze alsnog zieker wordt, is ze zeker welkom”.  Dat bleek verderop in het weekend niet nodig.

 

Het duurde even voor ik bekomen was van de verrassing. Een arts die zonder zijn patiënt te onderzoeken overtuigd is dat linea recta naar het ziekenhuis het beste is voor een kwetsbare oude mevrouw. Hoe kon dat? Is het dan niet bekend dat 30 procent van de kwetsbare oudere mensen  slechter functionerend het ziekenhuis uitkomt dan bij opname? Dat het een gevaarlijke omgeving is  als je zo kwetsbaar als porselein bent?
De arts in opleiding met wie ik dienst deed stond klaar om er voor te gaan. Leuk! Een door een virale infectie uitgedroogde patiënt. Die kunnen we helpen. Waarom greep mijn collega echter pas na lang aandringen de kans het verschil te maken? Ik bleef met onbeantwoorde vragen zitten. Wat is er met onze professionaliteit gebeurd, dat het vanzelfsprekende zoveel drempels kent?

 

Vriendelijke groeten,

Marcel Olde Rikkert

 

PS Wekelijks volgt hier een column over mijn belevenissen in de zorg


We willen de gezondheidszorg voor ouderen graag richten op de kern van de zaak. Niet alleen op de ziekte, hun klachten, of een afwijkende röntgenfoto. Nee, we willen in de geriatrie liefst pas starten met medicijnen of een operatie, wanneer onze kwetsbare patiënten er ook écht beter van worden. We willen bijdragen aan hun welzijn. Voor hetzelfde geld lopen we immers onbedoeld tegen een complicatie op en is de patiënt nog verder van huis.
Daarom stel ik bij mijn kennismaking met nieuwe patiënten altijd de vraag hoe ik zou kunnen bijdragen aan hun welzijn. Dat deed ik deze week ook bij een 75 jarige mevrouw die was verwezen in verband met haar loopstoornis en valpartijen. Ze begon te glimlachen: "Ach dokter, dat weet ik niet. Mijn man kunt u me toch niet voorschrijven." Ze was al zeven jaar weduwe en eenzamer dan ooit. Ik kon alleen maar bescheiden terug glimlachen, wetend dat het moeilijk zou worden echt iets voor haar te betekenen.
Een andere mevrouw van begin 80, die samen met haar man kwam vanwege geheugenklachten, beantwoordde dezelfde vraag anders: "Ik wil graag de diagnose weten. Nu pieker ik veel en slaap vaak niet omdat ik het niet begrijp. Is het veroudering, of is het meer?" Dit antwoord stelde mij gerust en ik verzekerde haar dat we haar zouden kunnen helpen met ons onderzoek.
Deze simpele vraag "Wat doet er voor u het meeste toe?", hoe dan ook gesteld, is vaak de moeilijkste die er is, voor de patiënt én voor de dokter. Het is als patiënt heel moeilijk om aan te geven waar je echt mee zit. Zeker als je die vraag niet verwacht, omdat je aanneemt dat die dokter toch wel weet waar hij mee aan de slag moet. Voor de dokter is de vraag ook een heel moeilijke. Soms leert hij ervan dat hij op de goede weg zit, met zijn aanpak. Maar minstens zo vaak kan de vraag alleen tot de conclusie leiden dat je eventuele medische inspanningen waarschijnlijk niet echt zullen bijdragen aan het welzijn van die, al door het leven getekende, persoon tegenover je. Ik kon die mevrouw inderdaad haar man niet teruggeven. En wat ik wel zou kunnen verbleekte daarbij. Het stemt mij vaak tot bescheidenheid en leidt tot een behandelplan dat in ieder geval geen schade geeft.
Het is dus een moeilijke, maar o zo belangrijk vraag. Die vraag naar iemands fundamentele doelen. Probeer ze uw dokter te vertellen. Ook als hij er niet naar vraagt, omdat het hem te moeilijk is.

 

Vriendelijke groeten,

Marcel Olde Rikkert

 

PS Wekelijks volgt hier een column over mijn belevenissen in de ouderenzorg