Welcome to my Sabbatical Blogs 2012

Sabbatical period USA June-August 2012

 This blog is dedicated to Professor Chris Callahan and his team, because they showed me what America can really looking like when you play it as a great team.

In these pages you will meet, if your are able to read Dutch (sorry guys!):
-Malaz Boustani, the Maradona of the team, shooting the goals in the NIH grant office like crazy, but still being truthfully married with this team. Go on Malaz, the Dutch guys know that I have great sympathy for Mid West teams that make the goals, and their attackers that have the courage to go for it.
-Kathleen Unroe, the rising star of the team, coming from the midfield, but heading also towards the NIH and other goals. Playing geriatrics from your 11th onwards, you already are heavily experienced and easily hit the 10.000 hrs of Malcolm Gladwell to be the outlier and magnete geriatrics needs.
-Bridget Fultz, playing very strongly the defense, or maybe even the caregiver at the sideline. You are unmistakenbly part of every goal made.
And between the lines you can also reckognize Sharon Hopwood, who made all arrangments work out very well, Tammy Callahan for your very warm wellcome, Greg Arling for being such a nice neighbour and dining partner, and all other impressively scholarly staff: whetheryou are playing in 'defense, midfield or attack', many thanks for sharing your bright thoughts with me!

No matter where I will go to for the rest of this sabbatical, nor whom I will meet in the USA, you will alway will be embodying great lyrics of Bruce Springsteen for me:

"No one ever found it
Ain't no school ever taught it
No one ever made it
Ain't no one ever bought it

But, You've got it!"
(From his 2012 album Wrecking ball)

Thanks an awful lot, it was great to be a guest in your team.

Marcel Olde Rikkert
June 16 2012

 ---------------------

 It gaets on, June 3rd

Na een hartverwarmende laatste werkdag op 1 juni kan het nu echt beginnen.
Iedereen leefde uitbundig mee en had zichtbaar plezier in het uitzwaaien. En het leek helemaal niet op het ingehouden plezier van muizen, die ervan genieten om te zien dat hun kat aanstalten maakt om te vertrekken. Die muizen mogen ook alleen heel stil in hun pootjes lachen, omdat de kat zich anders wel zal bedenken….
Nee, het deed mij veel meer denken aan het plezier dat je vroeger kon zien bij de mensen die de elfstedenschaatsers of de passagiers van de Holland Amerika-lijn uitzwaaiden. Terwijl de schaatsers en de passagiers zich gespannen afvragen hoe het allemaal zal gaan verlopen, laten de toeschouwers zwaaiend met vlaggetjes, hun medeleven zien. Zo goed voelde het. Dank daarvoor dus!
Dank ook geriaters-in-opleiding voor het fraaie oranje hardloopshirt, de geriaters voor de avond-uit-bonnen en de koffie met bonbons van Gemma, Hanna en de anderen!
Aangevuld met de bijpassende sportbroek en shirt, en vooral de zweetbandjes met Oranje Leeuw van Sonja en de kids, voel ik mij door jullie gesterkt om onze kwaliteit in de States goed te laten zien. En de fluorescerende oranje boodschap is duidelijk: niet te bescheiden doen. Het is alsof ik naar de Olympische Spelen wordt afgevaardigd.
Terwijl het toch maar een korte sabbatical is. Eens was het sabbatsjaar in de tijd van het klassieke Israel nog een heel jaar, eens in de zeven jaren te houden om de grond braakliggend te laten herstellen. De tijd dat wetenschappers na zeven jaar werken een jaar verlof kregen voor onderzoek, studiereizen e.d., met behoud van salaris, is echter al lang voorbij. Gelukkig voor het Radboud bestaat het sabbatsjaar alleen nog in de Dikke-van Dale.
De tijd is dramatisch versneld. Sociale media. Outlook. Multitasking. Een jaar is oneindig lang in deze cybertijd. Ik zal het in die geest comprimeren tot drie maanden. En toch voelt dat al als grote luxe.
En het voelt als het ’s morgenvroeg starten op onwaarschijnlijk mooi zwart ijs. Wrijvingsloos glijden op weg naar prachtige nieuwe vergezichten. Ouderwets veel tijd.
Het weerbericht voorspelt 25 °C in Indianapolis, maar ik besluit mijn schaatsen mee te nemen. It gaets oan!

Tot spoedig, and have a fabulous summertime as well folks.
Marcel

 ---------------------

INDIANAPOLIS

Maandag geland op airport Indianapolis, de 13e stad van de States met bijna 800.000 inwoners. Vergeleken met Nijmegen een imposante stad, maar toch wordt Indy, zoals het hier heet, door de Amerikanen als een provinciaals zusje van New York gezien. Dat heb je als je op de dertiende plaats staat: te groot voor een dorp, te klein voor een wereldstad.
Voor mij was Indy wel het gedroomde begin, geheel op maat gemaakt door mijn gastheer, Cristopher Callahan, program director van het Center of Aging Research/Regestrief Insitute. Hij is een werkelijk uitstekende, zeer beminnelijke gastheer. Van het vliegveld pikte hij me op om, na een bagage drop off bij de Stone Inn (mijn loft voor de komende dagen), vervolgens met me uit eten te gaan. Alles was aangenaam, het weer( 80 F), het terras, het gesprek en zelfs het light beer, dat ik op zijn aanraden probeerde.
Het Regenstrief Instituut, zowel als het Geriatrie Programme, zijn in de 25 jaar dat Chris hier werkt enorm gegroeid, Regenstrief heeft zijn wortels in gezondheidszorg informatie en informatica onderzoek (zie http://www.regenstrief.org/sitemap ), maar heeft zijn vleugels de laatste jaren sterk uitgeslagen. Van de 30 miljoen dollar begroting is echter slechts 3 miljoen niet uit grants afkomstig.... en dat schept grote verplichtingen en verantwoordelijkhedn jegens de onderzoekers. Met de economische situatie in gedachten heeft Chris zijn staf onlangs voorgesteld dat het misschien nu geen jaren zijn om naar groei te streven. Dat viel niet goed..... De crisis is blijkbaar niet zo diep dat zulke on-Amerikaanse gedchten al grootscheeps zijn geland.

Al nieuwe ideeen gekregen? Wat te denken van twee loopbanden op het instituut met een groot tafelblad erop, bedoeld voor medewerkers om te kunnen wandelen terwijl ze hun mail verwerken! En natuurlijk worden er Champions verkozen, namelijk degene die de meeste tijd zo doorbrengt, die het meeste gewicht verliest en die de grootste afstand aflegt. Hey folks, misschien toch maar gewoon minder e-mailen en naar de buurman lopen die je een mail stuurt? Maar ja met 25% obesitas onder de bevolking word je als werkgever wel tot creativiteit gedwongen. Overigens is het percentage obesitas niet meer het enige probleem, het zijn ook de maten van de mensen met obesitas, die tegenwoordig van 50 tot 100% oversize gaan.... Amerika is bezig met een even interessant als afschrikwekkend onderzoek van versnelde veroudering. Het lijkt erop alsof ze deze eerste wet van de gerontologie verkeerd begrepen hebben en denken dat je niet van calaorierestrictie, maar van calorie-additie langer leeft.
Vandaag verder een toevalstreffer als vervolg gehad: de Amerikaanse Delirium Association had zijn jaarlijkse symposium hier. Hoogtepunten? Een prachtig verhaal van prof Wesey Ely van Vanderbilt University (zie evt Tweet) en een keynote van prof in nursing sciencing sciences van Ann Kolanowski (Pen Univ). De laatste was vanwege tijdgebrek in de lunch gepland, die daardoor niet alleen in aantal calorieen, maar ook in aantal woorden groots was.
Ik denk dat niemand het vreemd vind dat ik bij een deliersympisum mijn aandacht er niet steeds bijhoud en al wat zelfonderzoek doe naar verschillende bewustzijnsstadia. De jetlag als delier model. Kunnen we daar geen studie mee opzetten, met cosponsor EASYjet?

Good night, dearfolks!

 ---------------------

 Shadowing

Het is niet alleen omdat het hier onafgebroken zonnig is dat het aantrekkelijk is om de schaduw op te zoeken. ‘Shadowing’ is een gebruikelijke leermethode, die wij wat minder speels ‘meekijken’ noemen. IK krijg dezer dagen de kans om enkele mensen te schaduwen. Het geeft mij de mogelijkheid om niet alleen te praten en te denken over andere werkwijzen, maar ze ook te zien, te ruiken en te ervaren. Goed om weer eens in een andere rol te stappen, niet geschaduwd worden door artsen in opleiding, maar zelf schaduwen. Ik geef graag twee lichtende voorbeelden.

Het is niet moeilijk om in de schaduw van dr Greg Sachs te staan. Integendeel, het is heel gemakkelijk, niet omdat hij Chief General Internal Medicine and Geriatrics in het academisch ziekenhuis is, maar omdat het een geweldige clinicus is. Nieuwe patiënten krijgen een gaaf lichamelijk onderzoek, waarin hij net zo gemakkelijk de ogen spiegelt (notoir een lastig onderzoek zonder pupil verwijding), als dat hij de reflexen slaat of het looppatroon beoordeelt.
Mrs. B, 85 jaar heeft lichte cognitieve beperkingen en een persoonlijkheid, die wordt gekenmerkt door een extreme extraversie en ontremming. Ze doet hiermee het gedrag van Oprah Winfrie tot die van een verlegen meisje verbleken. Ze maakt ook meteen haar dokter op een unieke wijze met haar theatrale presentatie het hof. Alleen bij hem laat ze zich zo gaan, bij anderen is ze ongeveer gelijk aan Ophrah. Als ze antwoordt op hoe het gaat: “Bad, very bad.”, weet Greg al dat het vandaag meevalt en dat ze geen aanpassing van haar antipsychotica nodig heeft. Wanneer het niet slecht met haar zou gaan, zou ze pas echt van slag zijn. “I know you are the very best doctor to tell me what I have to do, but still I will not listen to what you are recommending today. However Doc, I do incredibly much like the beautiful tie you are wearing. And you are so wise, so learned. “
“Awesome, gosh. How bad I feel.”
Deze exotische zwarte Amerikaanse met zuidelijke inslag en een extreem lang voorhoofd, dat me ongewild doet denken aan andere primaten, krijgt toch voldoende tijd, in medisch zowel als menselijk opzicht en een passende benadering . De andere twee nieuwe patiënten die hij ziet, met dementie en veel andere bijkomende ziekten, legt hij op een werkelijk uitmuntend wijze uit wat er aan de hand is. Hij wikt en weegt met inspraak van de patient en naaste en komt zo tot mooie creatieve oplossingen. Geen pillen tegen Alzeimer zolang zijn een van de twee, een frêle dame van 85 jaar nog minder (in pounds) weegt dan haar leeftijd. Dat is een ook voor deze dame een begrijpelijk standpunt over medicatie waar je vaak misselijk van wordt en verder gewicht door verliest. Dat de medische omgeving hier in Wishard Hospital niet high tech of hoogpolig is, spoort opvallend goed met de tegelijk menselijke en professionele benadering van dr Sachs.

Malaz Boustani is een compleet andere type arts. Hij is een Syrische geriater en door zijn uitbundigheid zeer gewaardeerd senior onderzoeker bij het Regenstrief Institute. Zijn enthousiasme kan gemakkelijk de competitie aan met het betoverende jongensachtige van Robin Williams, wanneer hijop fenomenale wijze de Engelse leerkracht speelt in de Dead Poet Society. Malaz neemt me mee naar een sessie waarin hij zijn implementatiemedewerkers leert wat ze aan communicatiestijlen kunnen inzetten. Ik schaduw hem in de rol van onderzoeker.
Hij doet voor zijn mensen de vier archetypen van toehoorders na. De scepticus doet hij voor in de vorm van een maffioos Berlusconi type; de twijfelaar verbeeldt hij als man die dwangneurotisch met zichzelf bezig is, armen strak over elkaar; de al geïnteresseerde geeft hij de Amerikaanse touch van enthousiasme bovenop het Europese intellectuele element en bij de ‘disrupter’, die er alleen op uit is de communicatie te verstoren, doet hij onbeschaamd al zijn Syrische en Arabische trukendoos open. Van deze educatieve opvoering moeten alle details bij zijn mensen wel bijblijven. Ik zal ze in ieder geval niet vergeten, net zo min als zijn suggesties hoe met deze types om te gan wanneer je je boodschap wilt verkopen. Dit type onderwijs verkoopt zichzelf als een spannende film. En op deze beeldende wijze gaat hij verder, om zijn passie voor het meekrijgen van de mensen voor zijn verbeterplannen in de zorg over te dragen. Ook hier is de schaduw om in te staan gemakkelijk te vinden.

Bedoeling van dat alles? Ik leer er veel van en opent nieuwe wegen om uit te proberen. See one, do one, teach one, is een zeer effectieve onderwijsstrategie in het medische curriculum, die in de schaduw begint! Hoewel zonnen in is, en we de schijnwerpers graag opzoeken, is de schaduw op zijn tijd verkwikkend. Ik krijg er al zin in om dit schaduwspel tegen de achtergrond van het Hollandse toneeldoek uit te proberen. Watch out!

8th june, 2012

---------------------

THE SYSTEM

Gisteren heb ik in het gezelschap van een aantal collegae Oranje gezien. Vanaf de eerste minuut was eigenlijk al duidelijk dat hun systeem niet afdoende werkte. Te traag baltempo, niet genoeg voor elkaar willen spelen en bovenal niet de motivatie om te willen winnen. Hoewel de Amerikaanse vrienden voor Nederland waren, maakten ze me meteen duidelijk dat het spelsysteem van Oranje te voorspelbaar is. “Robben, oh that’s the guy who’s coming from the right, moves to the middle, and than always shoots himself?” Tja, als zelfs deze mensen het weten, terwijl zij eigenlijk gaan voor american football, baseball, basketball or icehockey, dan is er wel echt iets mis.

Maar ook hun systemen werken niet altijd even goed. Het gezondheidssysteem is er misschien wel het beste voorbeeld van. In de loop van vele jaren is het opgebouwd als vrije markt met een vangnet van verzekering via Medicare en Medicaid. Dit zijn de federale verzekeringen met een hoog risico voor ouderen, gehandicapten en mensen in de lagere inkomensklasse . Even bladeren in de Indianapolis Star, een krant zoals de Gelderlander en, en je weet door de advertenties en de advertorials snel hoe het zit. “All six ultrasound test of the heart and arteries for $179 . Limited time offer and get $20 off!”.

Eergister bij een grand round en aansluitende teambespreking in het Indiana University Hospital werd duidelijk dat het gezondheidssysteem hier al lang niet meer volgend, maar leidend is. Voorzieningen, ligdagen, diagnoses en verrichtingen: ze worden allemaal benut en genoteerd zodat het systeem het ziekenhuis en de patiënt maximaal ondersteunt, zowel financieel als qua zorg. Ik zag bijvoorbeeld de 86 jarige Mr. M, volslank, zelfs naar Amerikaanse maatstaf en dus met suikerziekte, maar ook met hartfalen, obstructieve longziekte en een depressie. Hij was die ochtend opgenomen vanwege een te lage bloedsuiker. De reden hiervoor bleek dat hij te hooi en te gras zijn medicatie nam vanwege zijn somberte, die zelfs gepaard ging met zelfmoord gedachten. Hoewel de behandeling zou moeten bestaan uit activering en structurering van zijn dagelijks leven, ondersteund met antidepressiva, kon de depressie niet als hoofddiagnose worden genoteerd in zijn dossier. Zijn Medicaid verzekering kent een veel lagere fee toe aan psychiatrische diagnoses. Dat zou de inspanningen van het team totaal geen recht doen. Het team had met de teambespreking van zeven personen en de bedvisite op één dag al in totaal meer dan acht uur inzet van professionals aan hem had besteed. Wat later op de dag moest Charles de ‘social worker’ , al 25 jaar een onmisbare peiler in het geriatrisch team, zijn grote ervaring en netwerk inzetten om te zorgen dan de ongelukkige man, ondanks zijn geestelijke problemen, wel gebruik kon gaan maken van Medicare om zijn herstelzorg te vergoeden. Het lukt blijkbaar buiten Charles niemand in Indianapolis om het zo geregeld te krijgen.
Kortom, niets nieuws onder de zon wat betreft de perverse prikkels in het gezondheidszorgsysteem aan deze kant van de plas. Het systeem is zo gegroeid dat er grove fouten in zitten, maar niemand is in staat deze te herstellen. Het is zo complex geworden en staat zo bol van belangen, dat het systeem zichzelf aan alle kanten verzet tegen verandering. De gezondheidszorg is een organisme geworden, die het meest op een oude patiënt lijkt, omdat zij lijdt aan een groot aantal elkaar beïnvloedende ziektes. Geen politicus of bestuurder heeft een zekere remedie. En doe je grumpy old Mrs Healthcare pijn, dan trekt ze zich van je terug en zoekt een andere, zachtere heelmeester op. Ze lijkt er minder last van te hebben dat sommige van haar open wonder daardoor wat gaan stinken.
Ella Bowman heeft als geriater waarschijnlijk de beste attitude om patiënten nog te laten profiteren van het doodzieke systeem en er zelf in frustratie en wanhoop niet aan ten onder te gaan. Ze is op de eerste plaats een rasoptimistische Amerikaanse. Bovendien doet ze haar naam eer aan, want als het nodig is buigt ze voor het systeem en maakt een bochtje in haar diagnoses en probleemanalyse. Is mr M. niet op depressie te boeken? “Let’s make him walk for 40 feet and count his heart rate and measure his oxygen saturation. I’m sure he will be way over 100 beats per minute and under 90% O2. Then we have two other performances to be paid for and we can book him as respiratory failure patient”.

De niet mis te verstane les van dr Bowman, associate professor in Medicine and Geriatrics en op en top professional , is dat als je geen mogelijkheden hebt om het systeem te veranderen, je de administratie het beste zo kunt manipuleren dat Mrs Healthcare jou als professional in ieder geval je gang laat gaan. Geef old Mrs Healthcare een slaaptablet, of geef haar aandacht en zing een liedje voor d’r . Dat volstaat blijkbaar om te overleven met Medicare and Medicaid in the States. En als ik naar Ella kijk, leidt de jobsatisfactie daar niet noodzakelijkerwijs onder, mits je uit het juist hout gesneden bent.
Ook onze internationals laten dat zien in hun analyses achteraf. Ze ogen niet echt ongelukkig, hebben zich verzoend met hun systeem. Kampioen zul je echter niet worden met een falend systeem. Daarvoor heb je de guts, power en de endurance nodig om het systeem te veranderen. No glory without guts. Dat betekent wel oorlog met Mrs Healthcare en haar familie en wie heeft daar tegenwoordig nog zin in?

---------------------

WE ARE THE CHAMPIONS

Amerika is een land van winnaars. No. 1 op het gebied veen land van kunst en cultuur, economie, militaire kracht en sport. Dit land is gemaakt door en voor kampioenen. Ik heb er gister weer een paar mogen ontmoeten. Kwaliteit in de gezondheidszorg van de Verenigde Staten draait immers ook op kampioenen, de zogenaamde ‘clinical champions’. Het lauweren van de medische gladiatoren en hun succes stories, daarin zijn ze veel beter en slimmer dan wij. Waarom lauweren wij geen kampioen die de beste zorg voor patiënten met dementie levert, of die het beste in staat is de verblijfsduur van patiënten in het ziekenhuis te optimaliseren?

Het verschil in stijl begint al vroeg op de lagere school. De Amerikaanse kinderen leren niet gewoon basketbal, softbal of American football, maar ze leren ook om te winnen. Iedereen wordt klaar gestoomd voor de schoolkampioenschappen. Ik was zondag op bezoek bij een zeer gastvrije familie met drie schoolgaande kinderen, die na het eten hun sportieve kwaliteiten aan mij demonstreerden. Indrukwekkend. De vader fungeerde als bovenhandse pitcher voor hun 8 jarige Max, die vervolgens homeruns scoorde over de omheining van hun tuin van minstens 5000 vierkante meter. Awesome! Daarna werd de 11 jarige Lucy, compleet met roze knuppel en roze-zwarte handschoenen, door pitcher-dad en mom getraind voor de softbal kampioenswedstrijd van de dag erna. Winnen: ze krijgen het met de baseball ingegooid. Het is dan ook niet verwonderlijk dat de Indiana Star vandaag de College Sports Champion van het jaar paginagroot heeft afgebeeld. Evenmin is het vanuit deze cultuurfilosofie vreemd dat er in Indianapolis een nationale sporttempel is gebouwd voor alle grote kampioenen van de 14 sporten die ze op hun colleges beoefenen. Amerikanen hebben er geen enkele moeite mee dat die tempel als een soort Gugenheimmuseum 40 meter boven het maaiveld uitsteekt.

Kathleen Unroe is ook een onbetwiste kampioen, maar dan van de zorg voor kwetsbare ouderen in de verpleeghuizen, die in de VS ook door geriaters wordt verzorgd. Ze is bezig met een grote nationale studie naar het beperken van onnodige en dure ziekenhuisopnames onder haar patiëntengroep. Dr. Unroe heeft grote kwaliteiten en kan die op even ongedwongen als enthousiaste, niet mis te verstane wijze etaleren. Ook zij is al vroeg begonnen met de 10.000 uur training die het volgens Malcolm Gladwell vraagt om in positieve zin een uitbiiter te worden. Zie zijn boek Outliers, een boek over het ontstaan van kampioenen, dat natuurlijk in de States een absolute beststeller was.
Kathleen wist, naar eigen zeggen al op haar elfde al dat ze geriater wilde worden. Ze schrijft dit vooral toe n de inspirerende omgang met haar grootouders en aan haar vakantie- en vrijwilligerswerk met ouderen. Sindsdien is ze in training tot kampioen in de geriatrie en heeft bovendien drie kinderen gekregen. Ze laat ook daarin de appel niet ver van de boom vallen. Met haar vier jarige dochter heeft ze onlangs een wervingsvideo gemaakt om nieuwe kampioenen voor de geriatrie te werven. Dochter lief nam de uitdaging aan door zelfverzekerd glimlachend in de camera te melden dat ze ouderen geweldig vindt en de ingestudeerde quote te geven ‘it keeps you young to work with these great old folks’. De sympathieke kampioen en haar dochter zijn betoverende uithangborden voor hun discipline. Een betere wervingscommercial is niet denkbaar. Dr. Unroe maakte de video voor de grap, en vertelt er niet zonder zelfspot over. De boodschap is duidelijk, kampioen wordt je door toewijding en fun vanaf de luiers.

Linda Williams is niet alleen kampioen van de stroke units, kleine multidisciplinaire afdelingen voor patiënten na een beroerte, maar interviewt en benoemt ook de stroke-unit-kampioenen voor het hele land op basis van hun prestaties. Bovendien bestudeert ze in haar onderzoek hoe ze ‘clinical champions’ kan inzetten voor kwaliteitsverbetering. Volgens de eerste resultaten van haar implementatie onderzoek is het hebben van dergelijke kampioenen onontbeerlijk voor het realiseren van klinische verandering van enige betekenis. Alleen het noemen van een niet persoonlijke ‘best practice’ is volgens haar onvoldoende. Het zijn de mensen die het verschil maken, en daarin heb je kampioenen nodig om mensen enthousiast te maken voor de andere speelwijze.
Aan deze inzichten kunnen we een voorbeeld nemen. ‘Best practices’ durven we nog wel te benoemen, maar kampioenen bekronen vinden we een stuk moeilijker. Als we het doen, gaat het om prijzen voor mensen met uitzonderlijke kwaliteiten in onderzoeker of onderwijs. Het medische handwerk wordt helaas niet als een competitieve sport gezien, waar je triomfen mag vieren. Dat is een gemiste kans voor de verbetering van patiëntenzorg.

De kampioenen in de VS onderstrepen de grote waardering voor het niet aflatende harde werk om de eer en glorie van deze natie te vergroten. Zowel kampioenen onder studentatleten als geriaters vervullen deze rol met verve. Er is geen plaats voor valse bescheidenheid, maar ze demonstreren hun no.1 zijn juist dagelijks in alle glorie. Zoals Freddy Mercury van Queen het zingt “ It's been no bed of roses, no pleasure cruise - I consider it a challenge before the whole human race - and I ain't gonna lose – cause we are the champions - my friend!”

12. jun, 2012

---------------------

DOC, I LOVE YOU

De geriatrie heeft waarschijnlijk nog meer dan andere specialismen in de VS te maken met grote groepen culturele minderheden. Dat speelt op een schaal die niet te vergelijken is met de allochtonen in Nederland. De zogenaamde Black Aericans or African Americans zijn, met zijn 40 miljoenen, de grootste en meest opmerkelijke groep. Ze zijn anderhalve eeuw na afschaffing van de slavernij en 50 jaar na afschaffing van de apartheid in de VS helaas nog steeds veel slechter af op vrijwel alle maatschappelijke scores. Zo doen ze het gemiddeld veel slechter dan de blanke Amerikanen op het gebied van gezondheid, levensverwachting, opleiding en inkomen. Een blanke dokter als Prof Christopher Callahan die zich inzet voor de dubbel achtergestelden, de ouderen onder de zwarte Amerikanen, kan rekenen op een grote dankbaarheid en emoties die het meest doen denken aan negrospirituals.

Chris Callahan doet één outpatient clinic (polikliniek) per week en gister heb ik meegelopen met zijn poli. Zeven van de acht patiënten die geboekt waren, bleken zwarte Amerikanen. De negende patient die de verpleegkundigen geboekt hadden, bleek de al overleden mr Ossie Davis. Een grap, om hun baas een beetje te stressen met een nog langere lijst aan patiënten. Hij trapte er, om het spel mee te spelen in, maar wist maar al te goed dat Davis, zwarte acteur en mensenrechtenactivist, al enkele jaren geleden, op 87 jarige leeftijd was overleden. Davis had zich bij leven en welzijn waarschijnlijk wel opgewonden over de lijst van zwarte patiënten bij wie naast de typische geriatrische problemen van geheugenstoornissen, meervoudige ziektelast en het gebruik van te veel geneesmiddelen, ook vooral armoede en gebrek aan zorg speelden.

Mrs L, 80 jaar, kwam met haar nicht om de medicatie te laten bijsturen voor haar hart- en breinfalen. Haar huid was nog prachtig zwart, maar haar haren waren verzilverd. Het zou de kwetsbaarheid van deze oudere Amerikanen nog meer onderstrepen, wanneer ook hun huid zilvergrijs zou worden. Het vaststellen van hun kwetsbaarheid is echter nu nog vooral afhankelijk van de kennersblik.
Mrs L heeft onverminderd de verbale kwaliteiten van een stand-up comedian. Haar ouders zijn afkomstig uit het zuidelijke Alabama en waren met de grote trek van zwarten naar het noorden, aan het begin van de twintigste eeuw in Indianapolis neergestreken. Zoals de rappe tong het voor een leek moeilijk maakt om de psychische beperkingen van mrs L op het spoor te komen, zo falen ook de neuropsychologische instrumenten nog steeds bij deze groep, als de normwaarden niet worden aangepast. Er is een speciale wetenschappelijke literatuur in de geneeskunde voor nodig, ome de problemen van deze zwarte Amerikanen te beschrijven en Chris Callahan draagt daar met zijn groep stevig aan bij.

Het probleem van dit bezoek en in hoge mate ook die van de andere zes zwarten die langskomen blijkt niet zozeer het medische probleem te zijn, zoals het wijzigen van de medicatie, dat is eigenlijk snel geregeld. Het is veel meer de vraag naar zorg en sociale bekommernis. Wie zorgt dat mrs L haar medicatie ook inneemt? Het is een gemakkelijke gestelde vraag, maar het antwoord loopt vaak dood na een ingewikkelde zoektocht langs familie, verzekeringen en buren. De nicht die mee is gekomen woont op ettelijke mijlen afstand en kan deze taak niet waarnemen…..

Chris vraagt, wanneer er na lang bellen door de social worker een tijdelijke oplossing is bedacht, of mrs L nog weer terug wil komen. “Or shall I dismiss you?”

“ For today that is ok, doc”.

“No, I mean forever, I could stop controlling your health”.

“Oh, don’t do that, it would kill me, Doc Callahan.
Doc, I’m not kidding, you know I love you.”

---------------------

 

DEATH PAPENSL OF DE HYPOCRISIE VAN SARAH PALIN

50% van de Amerikanen heeft een wapen, maar 100% heeft retoriek als wapen in huis, met name wanneer het over normen en waarden. Zo is iedereen die ik spreek nog duivels over de republikeinse beschuldiging van “Death Panels’ op kosten van de belasting betalende burgers. De democraten zouden betaalde consulttijd van dokters als death panel inzetten om mensen te dwingen van ziekenhuiszorg af te zien en zo de zorgkosten laag te houden. Het begrip death panels doet denken aan de verschrikkelijke executies van de Clu Clux Clan of de lynch taferelen uit de Amerikaanse burgeroorlog. Dat is ook juist wat Sarah Palin, de bedenker van de death panels, er mee wilde bereiken. De kiezers moeten zich hierdoor afkeren van de democraten. Het doel van gewin van de publieke opinie heiligt alle middelen en het is goed scoren als het over welzijn van lijf en leden gaat.

Wat was het geval? Er speelde eind vorig jaar een plan om tijd vanuit Medicaid te vergoeden voor artsen wanneer zij in een intensief gesprek een kwetsbare patient zouden helpen met het bepalen van diens standpunt over de verder gewenste behandelingen. Daarbij konden mensen natuurlijk aangeven dat ze alle zorgmogelijkheden maximaal zouden willen benutten. Men kon echter ook besluiten af te zien van ingrijpende behandeling, gezien het stadium van de ziekten en beperkingen waar men last van heeft en het eigen levensverhaal. De patiënt, eventueel bijgestaan door een naaste, zou zelf kunnen beslissen, maar de arts zou tijd vergoed krijgen voor voorlichting. Verder waren er geen financiële prikkels of andere prikkels om de zorg te stoppen in het geding.

Deze regeling werd politiek door de tea party weggezet als het financieren van Death Panels. De karaktermoord op deze regeling staat ongeveer gelijk aan het opblazen van een bericht over een straatprotest dat leidde tot verkeersopstoppingen, tot een krantenkop over bijna geslaagde zelfmoordacties op de openbare weg. De Tea Party heeft er haar voordeel mee gedaan. Electoraal leek de ‘Obama administration’ er weer een deuk van te hebben opgelopen.

Het hypocriete is, dat ondanks de storm in het Amerikaanse theewater, de regeling feitelijk al lang bestond. Binnen Medicare kunnen artsen gewoon aanstrepen of ze 20, 40 of 60 minuten extra hebben besteed aan een moeilijk gesprek met een patiënt. Ze dicteren dan in het medische dossier dat er ‘40 minuten is besteed aan een gesprek over zaken van levensbelang’. Dat volstaat om de medische administratie het betreffende bedrag te laten innen. Dat gebeurt natuurlijk niet onder de kostenpost ‘death panel’.

Verder zijn er in acht staten al concreet zogenaamde POLST (Physician Orders for Life-Sustaining Treatment) formulieren toegestaan. Daarop kan de patient concrete acties aanvinken. Zo wordt duidelijk wat men wel en niet wenst te ondergaan. Deze POLST formulieren zijn in vele staten rechtsgeldig, evenals in Japan, Duistalnd en Australië. Susan Hickman is de ontwerper hiervan. Ik sprak haar vandaag, onder andere over de Death Panels. Aan de ene kant is ze furieus over de politieke zeepbel die ervan worden gemaakt. Aan de andere kant trekt ze haar schouders op, mijdt de media over haar POLST acties, maar regelt gewoon de wetgeving die de formulieren voor de ”death panels” legaal maakt.

Waar een groot land, met hele grote politici, zoals Abraham Lincoln en George Washington, klein in kan zijn. Uitlatingen van mensen zoals Sarah Palin doen me verlangen naar het einde van deze miniatuur politiek. Sarah houdt zelf overigens wel van jacht en geweren. Shoot the moon, Sarah!

 --------------------- 

 

THE ACADEMIC GERIATRICS LEAGUE

De spelregels in de academische competitie, ook die in de geriatrie league, lijken in een sterk op die van sport, al zijn ze ongeschreven. Waar het bij voetbal om doelpunten gaat, rekenen academici naar het hun uitkomt in aantallen artikelen, citaties, grants, etc. De Amerikanen zijn er echter opener over dan de meeste Nederlandse academici.

Amerikaanse Leaguespelers zijn niet bescheiden. Een collega geriater gaf in alle ernst aan te gaan voor de Nobelprijs, de superbowl van de wetenschap. Realistisch of niet, hij haalt er veel energie uit en dat is in de american academic league van groot belang. Het is namelijk duursport en eenvoudige doping is er niet. Amerikanen leren ons onze kop boven het maaiveld te steken, dan is het veel gemakkelijker om de bal in de basket te krijgen.

Verder tonen de VS teams dat het veel creatiever kan dan wij denken bij het opstellen van de academische projectteams en het starten van spin-off bedrijven die al jaren de motor van hun League vormen. De projectteams die ik heb gezien in Indianapolis zijn bonter dan in Nederland. Het resultaat gaat echt voor alles en men zit minder vast aan functieprofielen, competentielijsten of personeelschefs die de vrijheid beknotten bij aanstellingen.
Dan Clark is socioloog en projectleider van een projectteam dat een gewichtreductie interventie uitvoert. Hij woont als projectleider op ruim 2000 mijl van Indianapolis in Portland Oregan, aan de westkust. Ondanks een tijdsverschil van drie uur weet hij dit projectteam als geen ander aan te sturen en te motiveren. Clark komt vier tot zes keer per jaar een paar dagen over en regelt de rest via skype vanuit zijn eigen huis. Ik heb ook met hem gesproken, via skype natuurlijk. Hij kan inderdaad, zowel verbaal als non-verbaal heel goed communiceren via het beeldscherm. Bijna even intensief als wanneer het een echte afspraak betreft. Zijn volgende idee is om touchscreens te gaan gebruiken voor de communicatie. Kun je elkaar bijvoorbeeld een hand geven.
Een ander projectteam rond een delirium studie bestaat uit een Pakistaanse longarts als projecteider, een Syrische geriater, Duitse psycholoog en een Amerikaanse ergotherapeut als projectmanager. Deze veelkleurige groep is geselecteerd op vaardigheden en complementariteit. De multiraciale samenleving maakt de verschillen in herkomst minder opvallend. Dat zie je terug in de moderne basketalteams. Afgezien van de gelijke teamkleuren, lopen alle huidskleuren en nationaliteiten door elkaar. Tatoeages verraden op afstand de verschillen in herkomst, omdat vaak wel ergens op de blote huid wel een nationalistische kleur of vlag te vinden is.
In de wetenschappelijke teams in de States wordt ook gemakkelijker over discipline achtergrond heen gestapt. Het gaat er niet alleen om hoe je bent opgeleid, maar het draait vooral om wat je nu kunt bijdragen en daadwerkelijk betekent. Waar ben je goed in? Manage je dingen uitstekend, maar ben je als ergotherapeut opgeleid, dan kan men je heel goed als manager inzetten. Het beeld van de Bremer stadsmuzikanten dringt zich op.

Wetenschap is net zoals sport steeds meer business aan het worden. Misschien komt het wel omdat Amerikaanse academici zo nauw verbonden met sport zijn opgeleid. Op menig werkkamer zag ik nog de inspirerende hardloop, basket- of baseball trofeeën, naast de academische onderscheidingen hangen. Het is in ieder geval iedereen duidelijk dat geld en winnen in sport en academie hand in hand gaan.

De Los Angeles Galaxy vetbal club staat al jaren bovenaan de Amerikaanse voetbalcompetitie, omdat ze het als merk het beste doen. Merchandising met Beckham, sponsorgelden uit olie-, vliegtuig, en retailindustrie en samenwerking in scouting met Tottenham Hotspur.
Onderzoekers in de VS doen niet anders. Ze praten over branding, marketing en pr en zetten massaal hun producten op de markt om geld te kunnen blijven verdienen voor volgende onderzoeksprojecten. De officiële wetenschappelijke subsidiebronnen zijn, net zoals de bonussen voor de winnaar van de sportcompetities, te onzeker om de wedstrijd mee te kunnen spelen, laat staan deze mee te kunnen winnen.
Deze vorm van business in het wetenschappelijke bedrijf kennen wij ook, maar het lijkt in de States toch meer tweede natuur en het wordt agressiever en opener gespeeld. Een academische collegae uit Indiana heeft een nieuwe zorgorganisatie op het terrein van de geriatrie ontwikkeld. Het idee bestaat uit proactieve zorg voor patiënten met dementie en werkt met behup van specifiek ontwikkelde software en protocollen. Het programma heeft aangetoond geld te besparen voor de zorgaanbieder doorat er minder acute opnames zijn opgetreden na de eerste, goed geëvalueerde invoering. Daar wordt meteen een businessmodel opgezet. De implementatiesubsidie is het bedrijfskapitaal. Dit nieuw opgerichte bedrijf gaat een contract aan met afnemers, die de zorgorganisatie wel willen implementeren, op de aantrekkelijke voorwaarde van ‘no cure, no pay’. Wanneer de innovatie inderdaad een besparing oplevert, krijgt het nieuw opgerichte bedrijf 50% van deze besparing, wanneer het geen besparing oplevert, kost het de afnemer van de innovatie niets. Het projectteam gaat er in hun bedrijfsplan van uit dat de besparingen door de grote patiënten waar het om gaat miljoenen dollars zulen bedragen. Men rekent dus op 2,5 miljoen winst en neemt zelf het risico dat het tegenvalt. Los Angelos wordt als eerst ‘branding client’ gratis geholpen, zij mogen de profit zelf houden.

Kortom, willen we in de wetenschapscompetitie winnen, zoals onze Amerikaanse collegae, dan moeten we de ouderwetse gedachte laten varen dat het een verheven competitie van geleerde wetenschappers en denkers is. Marketing, financiering, teammanagement en creativiteit zijn van doorslaggevend belang en de wetenschappelijke methode is beter te vergelijken met de voetbal, de grasmat en de doelpalen. Daarmee wordt een sterk vergelijkbaar spel gespeeld. Natuurlijk moeten we ook van de Amerikanen willen winnen, ook al hebben ze de ‘big Apple’. That’s the spirit. And if you can’t beat them, join hem. That’s where we’ll meet.

  ---------------------

 

ON TRAVELLING

De verschillen tussen deze Inidianapolis en Dartmouth zijn enorm en worden door onderweg door de aardige en zeer spraakzame mensen, die ik toevallig tegenkom, op indringende wijze onderstreept. Van het grote multiculturele Indianapolis ga ik naar het kleinschalige rijke en blanke Dartmouth. De reis ging via een arme zwarte taxichauffeur, een Boeing 343, een Cesna zeszitter en een lift aangeboden door een welvarende blanke Amerikaan uit Los Angelos die op reünie is op Darmouth college. Dat is Amerika, immense verschillen, allemaal onder dezelfde zon, die zijn best doet om die verschillen goed op mijn netvlies te branden.

De taxichauffeur, Joseph een Afrikaanse Amerikaan van ruim in de twintig, brengt mij om half vier zaterdagnacht door het redelijk kalme verkeer naar het vliegveld. Trots vertelt hij dat hij ‘bijna Amerikaan’ is. Wonend in het onrustige Eritrea, in oostelijk Afrika, was hij in 2009 een van de 50.000 gelukkigen die jaarlijks worden ingeloot om legaal de VS binnen te mogen. Hij verkoos het vrije Amerika zonder vrouw en zijn toen 3 maanden oude kind boven de onmogelijke situatie in zijn eigen land. In de voortdurende burgeroorlog zag hij vele vrienden en familieleden sneuvelen. Hij is net de verplichting ontsnapt ook het leger in te gaan. Nu werkt hij door de week in een warenhuis en in het weekend als taxichauffeur. Samn met zijn vrouw is hij nu ruim drie jaar bezig met hun visumprocedure voor gezinshereniging. Ze willen alle drie samen Amerikaan worden en Joseph heeft goede hoop dat dat in 2013 gaat lukken. Pas dan mogen vrouw en kind overkomen. Ondertussen vindt hij veel steun bij één van de twee Eritrese kerkgenootschappen in Indianapolis. Joseph heeft het eerste deel van mijn reis ingekleurd met zijn verhaal, zwart als de zaterdagnacht, maar gelukkig met daglicht aan de horizon.

Het grootste deel van de 1700 km tussen Indianapolis en Dartmouth leg ik in ruim twee uur vliegen af in een Boeing naar Boston, samen met 150 andere passagiers. De reis gaat verder. Een mevrouw bij de douane legt het mij uit: “Oh you are going to travel in such a tiny little plane.” Met haar handen geeft ze ondertussen de omvang van een puntbroodje aan. Het klopt. Met nog slechts twee andere medepassagiers ga ik in een klein spinnetje, een Cesna zeszitter. Deze vliegtuigjes worden ingezet als een soort interlokaal taxibedrijf. In de mijne stelt Peter zich voor als piloot, purser en stewart tegelijk. Terwijl hij de machine opstart kan hij nog even de veiligheidsinstructies geven, de cesna heeft geen cockpit. De machine, toch wel zo’n 15 jaar oud schat ik, doet het goed, maar de wind en de hoogte zijn voelbaar. Het zwarte metaal op de stuurknuppel en de meest gebruikte van de tientallen knopjes is afgesleten door de dagelijkse bediening. Blank metaal glimt in de zon. De cesna polijst mijn verbeelding over het spannende pionieren dat het vliegend ontdekkend van dit land niet zo lang geleden moet zijn geweest.

In Lebanon (Hannover) zijn we het enige vliegtuig dat die ochtend binnenkomt. Peter, de piloot, gaat na de vlucht thuis koffie drinken. Terwijl ik me oriënteer op het vervolg van de reis, een informatiedesk is er niet op dit piepkleine vliegveld, krijg ik een lift aangeboden van Michael, een veertiger die op het vliegveld zijn huurauto heeft ingeruild voor een betere. Hij ziet er met zijn donkergroene polo shirt en zijn zwierige, maar voorkomende stijl uit als een sympathieke Engelsman uit Cambridge. Die eerste indruk blijkt bijna te kloppen. Hij blijkt Engels gestudeerd te hebben, maar werkt nu in het zakenleven in downtown Los Angeles. Micahel weet een en ander over de historie van de omgeving te vertellen. De Duitse enclave die hier ooit is neergestreken, heeft in de kleine steden als Hannover, Berlin, maar ook Lebanon en Betlehem de tuinhuizen uit het klassieke Engeland nagebouwd. Dartmouth college was een fantastische universiteit en hij heeft in die tijd een warme band opgebouwd met zijn collegenoten. Ik neem aan dat het allemaal redelijk welgestelde Amerikanen waren, in staat om het ongetwijfeld hoge collegegeld van deze prachtige landelijke universiteit met groots prestige te betalen. Hij zet me keurig af bij de Motor Inn die ik als verblijf heb gekozen, omdat het via de tuin direct toegang biedt tot de Connecticut river.

De acht studenten met stuurman die ik even later over deze rivier zie en hoor roeien maken de overgang naar het andere Amerika compleet. Ze zijn allemaal net zo blank als de rivier.

 ---------------------

 

VARIATIES IN WIT

Ik ben dus inderdaad in de tegenovergestelde wereld beland. Vermont, de staat aan de overkant van de Connecticut is zo blank als sneeuw en New Hampshire heeft slechts een enkele zwarte krent in de pap. Dartmouth college is ‘the place to be’ voor ambitieuze studenten. Gemiddeld scoren de Dartmouth faculteiten slechts iets lager dan Harvard en Princeton en is de business school hier de beste van de US. Het is overigens met zo’n 80.000 dollar collegegeld per jaar wel meegenomen als student wanneer je ouders het goed met je voor hebben. Deze uniforme excellente wereld heeft echter een onderzoeksinstituut dat wereldberoemd is geworden door het bestuderen van…… variatie in kwaliteit van zorg.

Het is eigenlijk geen wonder dat je als wetenschapper vanuit deze wereld gebiologeerd raakt in de enorme variatie in zorg in de rest van de wereld. Prof Jack Wennberg is de stichter van de fameuze Health Policy Department van The Dartmouth Institute (TDI). Ruim in de zeventig loopt de aimabele geleerde nog dagelijks met zijn Apple geopend door de gangen. Blijkbaar denkt en analyseert hij al lopend verder. Zijn zoon is in de voetsporen van zijn vader getreden, zij het met een eigentijdse commerciële twitch. Hij heeft Health Dialogue BV gesticht, waar men prachtig, maar wel prijzig voorlichtingsmateriaal maakt voor ‘shared decision making’. De Apple valt ook in Dartmouth niet ver van de boom.

Julie Bynum is de zeer innemende en slimme geriater en onderzoeker die mij hier inwijdt in de publieke en voor een deel in de niet publieke geheimen van het TDI. Ze is als geriater verslingerd geraakt aan twee complexe studie onderwerpen: de geriatrische patiënt en de gezondheidszorg zelf. Beide blijken in deze tijden even beperkt houdbaar en kwetsbaar. Toch is het ongebruikelijk dat iemand als geriater op het niveau van het gezondheidszorgsysteem naar het effect van interventies voor ouderen kijkt. Ik heb grote bewondering voor de overtuiging en het enthousiasme waarmee ze dit doet. Met in het TDI alle Medicare data van de VS tot je beschikking, met daarin alle medische avonturen van de inwoners van de VS van 65 jaar en ouder, is dit wederom ‘the place to be’. Nog afgezien van de fraaie landschappelijke omkleding waarin dit is verpakt.

Waar ik in Indianapolis vooral variatie van kwaliteit van zorg beneden het gemiddeld heb gezien, is hier ook variatie in zorg boven het gemiddelde te bewonderen. Vlak bij mijn Chieftain Inn ligt het Kendal at Hanover estate. Deze enclave omvat ongeveer 250 fraaie, wederom witte appartementen, prachtig gelegen aan de rivier. Hier is uitstekende zorg van de wieg tot het graf te verkrijgen, inclusief een geriater die de continuïteit van zorg garandeert. Men mag ook pas later insteken, bijvoorbeeld als 70 jarige, mits men enig fortuin ter beschikking heeft. Voor 400.000 dollar startgeld en vervolgens 40.000 dollar per jaar ben je verzekerd van een gerieflijke woonplek waar echt alle zorg geboden wordt. Het verpleeghuis, ook hier geen aantrekkelijk voorland, verdwijnt definitief achter de horizon en de angst voor dementie wordt minder groot.

Het is een aloud thema. Vanuit de beperkte variatie aan diersoorten ging Darwin door de enorme variatie op de Galapagoseilanden nieuwe niet vermoede verbanden zien. Medicare ,as verzekering voor de ouderen en beperken is het moderne Galapagoseiland in de zorg, die verder door private verzekeraars wordt beheerst. Variatie van spijs doet eten. Variatie in zorg doet begrijpen. Dt gaat nog het snelst als het wordt uitgetekend op een whiteboard.

 ---------------------

 

SPLENDID ISOLATION

Vermont en New Hampshire zijn door hun blanke bevolkingssamenstelling binnen de VS uitzonderlijke staten. Dartmouth Medical school heeft beide staten als verzorgingsgebied. Het academische ziekenhuis is daardoor het medisch mekka van een gebied groter dan Nederland. Het ligt midden in de bossen en is een aaneenschakeling van witte gebouwen, een gigantische ‘medische mall’, of beter gezegd een blanke groeibriljant. Er valt hier veel te leren, want het is niet alleen een landschappelijk, maar ook maatschappelijk en medisch gezien een soort utopia.

De natuur, cultuur en opleiding stimuleert mensen tot een andere leefstijl en daardoor bestaat hier bijvoorbeeld nagenoeg geen overgewichtsprobleem. Niet American football en baseball zijn hier niet de belangrijkste sporten, maar soccer (ons voetbal), lacrosse en ijshockey. De deuren van de huizen in Norwich, Hanover en Lebanon, de stedelijke kernen rond Dartmouth college, hoeven en gaan ook gewoon niet op slot, want er wordt niet gestolen. Alleen de studenten ‘lenen’ wel eens een fiets om van het ene college naar het andere te gaan. Zoals eerder gezegd zijn er geen etnische minderheden. Iedereen die hier woont heeft op een of andere manier wel een band met Dartmouth Medical school of Dartmouth college. De meesten verdienen er blijkbaar een dikke boterham aan, want zowel auto’s, tuinen, als huizen zijn hier zonder uitzondering groot. Daarin is het wel weer heel Amerikaans.

De uitzonderlijke medische prestaties kenmerken zich hier door de zeer weloverwogen wijze waarop interventies worden uitgevoerd. Dat start bij goede voorlichting, maar vindt zijn vervolg in chirurgen en oncologen die ook niet agressief medisch handelen. In het ziekenhuis heb ik kennisgemaakt met de mensen van het centrum voor ‘shared decision making’. Het hoofd is een plastisch chirurge, prof Dale Vidal, die als missie heeft opgevat om mensen eerlijke voorlichting te geven en dan z goed mogelijk mee te laten beslissen. Ze is begonnen met het maken van voorlichtingsmateriaal rond keuzes bij borstkanker, omdat ze de ervaring had dat veel vrouwen een andere keuze wilden maken, dan de behandeling die de chirurg het beste vond (of het liefste uitvoerde, beste betaald kreeg etc). Oudere vrouwen bleken in haar onderzoek liever een borstamputatie te krijgen dan borstsparende behandeling met nabestraling. Vanuit deze goed geëvalueerde ervaringen met shared decision making, zijn ook andere operaties en behandelingen, van heupvervanging bij arthrose tot hartfalen, voorzien van op de patiënt gericht, zorgvuldig samengesteld actueel materiaal, dat hen in de medische besluitvorming ondersteunt.
Dit heeft zijn effect gehad op het gehele medische handelen in Dartmouth Medical Centre. Op de ladder die de intensiteit van de medische zorg in academische ziekenhuizen in beeld brengt (met de Hospital Care Intensity Index), staat Mount Sinai Hospital in New York (waar ik nog naar toe ga), op de derde plaats van boven. Dartmouth Hospital staat, in de rij van zo’n 150 academische centra, op de vijfde plaats van onderen! Geen wonder dat mensen in deze staten, met hun reflectie neigende levenshouding, een paar uur om willen rijden om hier goed geïnformeerd geholpen te worden.

Geen kritische noten te kraken? De informatiebrochures en bijbehorende DVD’s zouden ook voor ouderen, zelfs kwetsbare ouderen toegankelijk moeten zijn. Dat zijn ze echter nog niet. De informatiedichtheid is nog te hoog en de doelgroep is nog te zeer de goed opgeleide gemiddelde Dartmouth inwoner. Ook op het gebied van dementie is nog geen besluitvorming ondersteunend materiaal gemaakt.
Verder is het frappant dat deze werkwijze eigenlijk niet echt ingang heeft gevonden in andere staten en andere academische ziekenhuizen, laat staan internationaal. Wat zijn hiervan de oorzaken? Waarom lukt implementatie van deze ogenschijnlijk prachtige innovatie niet? Ik heb de antwoorden nog niet gekregen van de mensen die er werken. Maar er zijn zeker nog lacunes in het arcadia.

Het einde van de middag heb ik gister nog wat rond gefietst op zoek naar achterbuurten en eengezinswoningen. In Hanover, Lebanon en Norwich heb ik ze in ieder geval niet kunnen vinden. De Dodges en Jeeps reden af en aan, maar waren zeer beleefd en een fietshelm had ik gelukkig niet nodig. Deze was ook niet zo pleizerig in de 95 graden Fahrenheid graden Celcius) die we overdag klokten. Op de terugweg een eindje samen op gereden met een andere sportieve fietser. Bleek een hoogleraar bedrijfskunde, die online een cursus medisch management op de markt brengt. Iedereen heeft hier een band met het college. Julie Bynam had me al voorspeld dat het netwerken op de fiets en op het terras plaatsvindt....

In de avond was ik uitgenodigd bij een economenstel, waarvan de man Nederlander is en de vrouw, dr. Ellen Meara op het Medical College werkt. Met name de economische gevolgen van Obama's geplande Affordable Care Act herzieningen wordt door haar, en een groot aantal andere economen en beleidswetenschappers, van alle kanten bestudeerd. Vandaag komt het Supreme Court hierover naar verwachting tot een uitspraak. Hot stuff voor economen en health policy makers en onderzoekers!!
Grappig genoeg gaan Ellen en haar man vanaf juli voor 6 maanden ook op sabbatical…. naar Nederland. Ze krijgen een werkplek op het Centraal PlanBureau en mogen, naast andere zaken, van hun Amerikaanse werkgever de VS met Nederland gaan vergelijken. Vanuit de optiek van de Amerikanen zijn we nog steeds een gidsland in de zorg. Het idee dat iedere Nedrelandse dokter ‘met een revolver rondloopt’ om acute euthanasievragen te beantwoorden, leeft gelukkig slechts bij een kleine minderheid hier.
Ellen vroeg me vriendelijk maar overtuigend mee te helpen zoveel mogelijk op te maken van hun voorraad levensmiddelen, met het oog op hun aanstaande vertrek. Op een schitterend terras met zicht op de lieflijke heuvels van New Hampshire, die zich baadden in een laagstaande zon, met een inmiddels aangenamere temperatuur, was dat geen straf te noemen. Het is utopia of arcadië hier, zonder twijfel.

Maar waarom doet de rest van de States het niet net zo? De oase lijkt te bloeien bij afscherming van de rest van de wereld.

 ---------------------

 

THE GURU

Een guru (Nl: goeroe) kent veel omschrijvingen en zelfs veel spellingen. Het zou uit het sanskriet komen. Het is niet alleen een expert en outlyer, maar het predikaat heeft ook te maken met bekendheid en autoriteit en wordt vaak geaccentueerd door een randje van exentriek gedrag. Wikipedia dicht de goeroe zelfs een directe verbinding met de goden toe.
Jack Wennberg is zo'n guru. Gelukkig hoef ik me niet aan hem te meten, want hij is geen arts en beoefent een ander type onderzoek: gezondheidszorgonderzoek. Het was een buitengewone ervaring om hem te spreken in het instituut dat hij groot heeft gemaakt, The Dartmouth Institute of Health Policy.

De agenda voor mijn verblijf op TDI was zeer zorgvuldig samengesteld door July Bynum. Het heeft me het voorrecht gegeven kennis te maken met veel personen die ertoe doen op Dartmouth Medical School en op The Dartmouth Institute. Haar schema telde ook afspraken met de huidige directeur van het TDI, prof David Goodman en met de director van het Center for Aging Research, prof Steve Bartels. Alleen een afspraak met de Jack Wennberg ontbrak in haar schema. De guru maakt geen afspraken meer met bezoekers. Gelijk heeft hij in zijn status van gepensioneerd arrivé.

Ik had hem (zie eerdere blog) al wel gesproken in de gang en hij had ons weggebracht naar een lunchplek. Op weg naar die lunchplek moesten we overigens vooral het mechaniek bewonderen, dat het dak opent van zijn nieuwe VW EOS carbriolet. “The difference between men and boys is the size of the toys” voldeed weer geheel als spreekwoord. Het kinderlijke enthousiasme waarmee hij het dak demonstreerde was aanstekelijk. Met veel plezier liet hij zien hoe een inderdaad indrukwekkend aantal onderdelen van de VW opzij klapte, naar binnen of naar buiten schoof en het dak uiteindelijk op zijn pootjes neer liet komen. Hij was geslaagd voor het criterium plezierig exentriek.
Het feit dat zijn voornaam eigenlijk John is, maar dat hij voor intimi Jack is, wijst ook al in die richting. Maar spreken in de gang of in de EOS, is nog niet een wetenschappelijk gesprek met een guru te noemen.

July hield zich verder wijselijk stil over of er een afspraak zou volgen. Men had wel geregeld dat hij bij mijn verhaal over de ‘Variatie in kwaliteit van zorg onder ouderen in Nederland’ zou komen. Althans waarschijnlijk zou komen, want zeker weet je het nooit met guru’s. Hij kwam halverwege en stelde wat terloopse vraagjes. Echter wat bleek…,
hij had wel zin om na afloop met me te spreken. Natuurlijk ging ik op de uitnodiging in. Ik zou mijn gastvrouw ( “He wants to speak with you!”) ook te zeer hebben teleurgesteld.

Het bleek een uiterst aimabele man en daarenboven buitengewoon slim en geheel vergroeid met de dynamiek van gezondheidszorgsystemen. Ik heb natuurlijk geklokt: we hebben onegveer 5 kwartier gesproken. Het gesprek ging over allerlei manieren waarop gezondheidszorgsystemen te monitoren en te veranderen zijn. Hij redeneert zoals een fysioloog over het menselijk lichaam spreekt. Een gezondheidszorgsysteem zal volgens Wennberg altijd reageren op veranderacties met als doel de capaciteit van het systeem, in geld, patiëntenzorg en personeelsinzet, in stand te houden of uit te breiden. Maatregelen getroffen volgens een bepaalde managementtheorie, of vanwege kwaliteit van zorg of kosten argumenten, roepen altijd passende tegenreacties op van het gezondheiszorgsysteem. Bij mensen noemen we dat homeostase. Bij gezondheidssystemen heet het voorlopig ’complexe adaptatie’. Hij maakte er voor mij onbegrijpelijke krabbels bij met potlood. Kleine blokjes, veel pijlen ertussen en een verwijzing naar de figuur in zijn Science paper, begeleiden zijn bedachtzame uitleg. Het besef ontstond dat we de gezondheidszorg eigenlijk ook als een menselijk organisme kunnen beschouwen en diagnoses kunnen stellen en bij het nemen van maatregelen rekening meten houden met de fysiologie van het systeem.

Het gesprek met guru’s duurt zolang het in evenwicht is. Zolang ze iets nieuws horen, of geprikkeld worden door onverwachte vragen, gaat het gesprek door. Wanneer dat weg is, houdt het gesprek op. Of er moet al een andere persoon wachten, dan is het eerder gedaan. Wennberg was daarbij zeer beleefd, maar ook duidelijk. “So I hope your stay will be worthwhile further”.
Freek de Jonge, de enige andere guru met wie ik ervaring heb was, door te stoppen met spreken en niet meer naar me te kijken, veel botter. Wennberg is zeer wel gemanierd. Oud-Engelse allure.

July was vooral zeer opgelucht dat het gelukt was om tot een gesprek te komen. En ze had hem gesproken in de gang en ‘he told me that he liked it’. Groter compliment kun je hier in de buurt niet krijgen.

Guru’s zijn niet voor niets guru’s. Het was een genoegen om Jack Wennberg mee te maken en ik heb veel respect en bewondering gekregen voor zijn werk en inzicht in de complexe systemen, waaruit onze moderne gezondheidszorg bestaat. Hij had zeker vele miljoenen kunnen verdienen als consultant of directeur, maar is zijn academische ambities trouw gebleven. Vooral ook daarom dwingt hij veel respect af.
Het beschaafde theater dat er, in een omgeving vergelijkbaar met het nostalgische door Evelyn Waugh geschetste Brideshead Revisited, om hem heen gebouwd is in de loop der jaren, maakt hem tot een echte guru, met alles erop en eraan.
Mijn laatste indruk, als ik op de fiets bij mijn tijdeijke stek aankom, is echter toch vooral die van een groots en visionair man, monumentaal vanwege zijn oorspronkelijke inzichten en zijn leiderschap in het gezondheidszorgonderzoek.

22. jun, 2012

 ---------------------

 

SLOW MEDICINE

Veel veranderingen gaan traag, zeker wanneer we het vergelijken met de snelheid van de moderne media. Slow food bestaat al enige tijd als protest tegen het fast food regiem van Mac Donalds. In de VS is nu echter ook, nota bene vanuit de geriatrie, de 'slow medicine' beweging ontstaan, met name door een boek van Dennis McCullough, getiteld "My Mother, Your Mother".

Ik heb met Dennis McCullough geluncht tijdens een netwerk bijeenkomst in Dartmouth. Nu heeft netwerken bij ons en in de VS meerdere betekenissen gekregen. Wij kennen net als zij het cocktail-netwerken maar al te goed. Uiterst nuttig voor een snelle deal. Dat heeft weinig van doen met 'slow medicine'.
We kennen echter ook aan beide zijden van de oceaan het wat tragere netwerken in de zorg, waarbij we de neuzen met overleg dezelfde kant op proberen te krijgen. Bij zo'n bijeenkomst heb ik Dennis McCullough vandaag ontmoet. Het is dus zeker niet alleen een poldermodel, dit type netwerken. Heel bewust heeft men alle belanghebbenden uit New Hampshire en Vermont uitgenodigd om de nieuwe plannen af te stemmen en draagvlak te bieden. Het lijkt erg op de netwerken die wij hebben ontwikkeld in het kader van het Nationaal Programma Ouderenzorg. Daarbij lijkt het erop dat onze netwerken wat beter georganiseerd zijn dan de Amerikaanse. Zij hebben aan de andere kant meer ondernemerschap in hun netwerken, waarmee innovaties als telemedicine sneller uitgerold kunnen worden.


Op zo'n bijeenkomst was Dennis McCullough afgekomen. Dat is niet zo vreemd, want hij is al dertig jaar geriater en duidelijk voorstander van het 'langzame netwerken'. Het is een zeer aardige, grijzende zestiger die in zijn boek voor leken heeft geschreven over hoe je actief met de levensloop om kunt gaan. Het is niet zo'n typisch Amerikaans, zelf-hulp boek op weg naar succesvol verouderen. Die schoen past hem niet. McCullough vertelt bedachtzaam over zijn ervaringen en geeft rijp overdachte adviezen. Hij nodigt mensen uit eerst drie keer na te denken voordat men zich aan allerlei organen die meer of minder falen laat opereren. Prostaatkanker screening ontraadde hij al, lang voordat de medische professie zover was dat men kon tegeven dat het aanbevelen van deze biomarkertest voor vroege opsporing van kanker een regelrechte vergissing is. Ook medicatie voorschrijven bezet McCullough vanuit zijn benadering van slow medicine. Eerst maar eens kijken hoe het gaat met een niet al te grote verandering in de medicatie, voordat je meerdere pillen tegelijk erbij gaat nemen. "Watchful waiting' past goed in het abc van slow medicine.

Kortom, Dennis McCullough roeit tegen de stroom in. Zijn boek werd op de voorpagina van de New York Times uiterst lovend becommentarieerd. Dat betekende paradoxalerwijs dat het leven van McCullough de volgende maanden in een stroomversnelling kwam. Hij kon stad en land afreizen om lezingen te geven over zijn boek. Omdat het zijn missie en passie is, had hij het er graag voor over. Of 'slow medcine' daardoor een winnende stroming wordt, valt nog te bezien. Een welkome aanvulling op ons huidige denken is het in ieder geval wel. Het vormt een mooi tegenwicht tegen de snelheid van de sociale media. 250 pagina's goed overdachte beschouwingen ipv de 140 tekens van een tweet.

Het boek eindigt indringend met de beschrijving van het overlijden van de moeder van McCullough. Ze leefde al 18 jaar in het verpleeghuis, maar werd onrustig van de dagelijkse routine van dat huis. Twee weken voor haar overlijden werd ze overgeplaatst naar het Hosipice Omega. Daar kon het tempo gelukkig verder omlaag.
Ze gaf haar zoon een laatste levensles door voor te leven hoe je waardig en in eigen stijl het laatste stukje naar je eigen bergtop kunt afleggen. Voor haar was dat langzaam, met humor en in nauw contact met haar naasten. Dennis McCullough eindigt het boek, dat ook is opgedragen aan zijn moeder, met langzame en bescheiden woorden: "May we do half so well, when our journeys to the muntaintop begin".

---------------------

 

CLIFFHANGERS

Het eerste deel van mijn bezoek aan de VS zit er bijna op. Vandaag reis ik terug naar Nederland om 7 juli terug te komen voor mijn bezoek aan Pittsburgh (Pensylvania), Cleveland (Ohio) en New York. Het leverde tot nu toe een buitengewoon interessante doorkijk op de gezondheidszorg in de VS op, in het bijzonder op de geriatrie alhier. De mensen die ik daarbij heb leren kennen uit de klinische en onderzoeksgroepen van Indianapolis en Dartmouth waren zonder uitzondering zeer inspirerend. In meerdere opzichten heeft zich al aangekondigd dat het vervolg spannend zal worden.

We horen naar verluid volgende week of de Affordable Care Act van de Obama regering wat betreft de Supreme Court uitgevoerd kan gaan worden. De gevolgen zullen groot zijn. Een van de doelstellingen wordt het aantal niet verzekerden drastisch omlaag te krijgen, maar een nog belangrijker doel is de zorgkosten te verlagen. Of dat gaat lukken, wordt buitengewoon spannend. Als we Jack Wennberg goed beluisteren, zal het gezndsheidszorgdier zich met hand en tand verdedigen wanneer het gekooid dreigt te gaan worden om de capaciteit te verlagen.

De Amerikaanse geriatrie bevindt zich in meerdere opzichten op een klif. Rosanne Leipzig, mijn gastvrouw straks in New York, heeft recent in de Annals of Internal Medicine (1 mei 2012:Treating Our Societal Scotoma: The Case for Investing in Geriatrics, Our Nation's Future, and Our Patients), het meest gezaghebbende tijdschrift voor ziekenhuisdokters alhier, een vlammend antwoord geschreven op het essay van Adam Golden e.a (Eveneens 1 mei 2012: Is Geriatric Medicine Terminally Ill?), die stelde dat de geriatrie ineen dreigt te storten. Feit is dat het aantal opleidingsplaatsen voor geriaters hier voor minder dan de helft gevuld raakt, terwijl ze eigenlijk het werk van onze geriaters en specialisten ouderengeneeskunde samen moeten verrichten. Professor Leipzig die als geriater werkt in het Mount Sinai Hospital, houdt zich vooral met het opleiden van zowel medisch studenten als artsen bezig. Ze heeft daar ook een leerstoel in, volgens mij als enige ter wereld. Het falen of succes van de opleiding in de geriatrie raakt haar dus rechtstreeks. Welke antwoorden heeft zij om te voorkomen dat de geriatrie in dit grote land van de klif valt?

Spannend is ook wat er feitelijk mogelijk is aan samenwerking met de Amerikaanse collegae qua onderzoek. Ik heb diverse ideeën met de collegae kunnen bespreken en ook met Stephanie Studenski en Rosanne Leipzig liggen op papier onderzoeksmogelijkheden klaar. Kritisch is echter of er financieringsmogelijkheden zijn. Zowel het National Institute of Health als de Europese Unie hebben formeel de poorten geopend om dergelijke samenwerkingsprojecten te financieren. Ik moet echter nog duidelijk krijgen of dat louter lippendienst is aan de politieke wens tot internationalisering, of dat er feitelijk ook kansen zijn. In een tijd waarin de onderzoeksbudgetten zowel in de VS als in de EU drastisch krimpen door de economische crisis, ligt een protectionistische reactie van de subsidieverstrekkers op de loer ('eigen onderzoek eerst'). Ik ga in ieder geval in Brussel mijn licht opsteken om te horen hoe het nu echt zit met de kansen op financering van de Amerikaanse partners in een EU project: daar staat of valt de belangstelling vanuit en de samenwerking met de VS immers bij. De prangende vraag is of we echt samen onderzoek gaan doen op het terrein van Alzheimer onderzoek, shared decision making, kwaliteit en kosten van de ouderenzorg of met EASYcare?

Wat betreft de menselijke contacten ben ik tot nu toe met de neus in de Amerikaanse boter gevallen. De mensen uit de MidWest en het beschermde New Hampshire waren boven verwachting vriendelijk en voldeden niet aan het plat-Amerikaanse cliche. Gisteravond bij het afscheidsetentje van July Bynum in de Norwich Inn kon ik niet alleen proeven van de heerlijke bieren die daar gebrouwen werden (bv de Pig’s tale ale…), maar kreeg ik ook een voorproefje op de stijl van de gemiddelde New Yorker. Disgenoot Ellen Flaherty, 25 jaar nurse practitioner op de afdeling geriatrie van het Mount Sinai Hospital geweest en New Yorker in hart en nieren, maakte in woord en gebaar duidelijk dat daar andere mensen wonen. Luid sprekend en druk gesticulerend herkent iedereen in Darmouth Ellen al op grote afstand in het ziekenhuis. Moeilijke psychiatrische problemen of lastige alcoholisten op de spoedeisende hulp in Dartmouth Medical Centre? Reken maar dat Ellen wordt gebeld om dit met ferme hand te regelen. De vraag is hoe een ziekenhuis bevolkt met dit type professionals zal bevallen.

De tijd zal het leren.
Het zal anders zijn, zingt Bob Dylan, nu zelf oud, “The times they are a changing”

 ---------------------

 

VERDRIET IN BELGIE

Dezer dagen ben ik aangeschoven bij een grote bespreking vanuit de Europese commissie over herkenning en het voorkomen van frailty. Dit begrip 'Kwetsbaarheid" is als een heilige graal in geriatrie. Het definieren en eenduidig vaststellen van kwetsbaarheid bij ouderen blijkt nog erg moeilijk.
De spraakverwarring binnen de EU discussiegroep over frailty bleek echter zo mogelijk nog groter en de slagkracht van de EU op deze belangrijke agenda is daardoor helaas nog gering. Op deze manier gaan we geen homerun maken en verliezen we het spel van de States. Een kort verslag van Europees en ander verdriet

The Capital
Brussel zelf contrasteert mooi met Washington DC en andere Amerikaanse capitals. Geen nationalistische vlaggen op alle gebouwen, als tegenhanger van de Amerikaanse vlaggen die je in de States overal treft. Wel veel slap hangende EU vlaggen. Dit straalt niet direct Europese trots uit en dat gevoel weerspiegelt zich in de besprekingen. Wij-Europeanen lijken niet te bestaan. Als team moeten we nog worden opgericht. Dat doen de yankees veel beter. Hopelijk gaan onze politici daar eindelijk eens aan bijdragen door ferm voor Europa te kiezen. Ansgt voor Wilders hoeven ze op de EU agenda niet meer te hebben.

De ingredienten voor een heel fraaie en een nog veel grootser bloeiende Europese hoofdstad heeft Brussel wel. De gebouwen hebben historie en grandeur. Veel meer historie dan het Amerikaanse modernisme in de bouwkunst over de pacific. En de houdbaarheid van Brussel als stad is veel groter met een aantal fietspaden dat waarschijnlijk groter is dan alle fietspaden in de VS samen.
Vanuit Europees perspectief is Brussel de natuurlijke plaats om te zijn. Waar in Europa is het nationalisme minder sterk dan in Brussel? Belgie bestaat alleen nog in gedachten als staat. Zelfs een eigen taal heeft Brussel niet meer. Men kan moeiteloos frans en nederlands door euro-engels vervangen.

Poolse landdag in Europa
De bijeenkomst zelf telde zo'n 100 afgevaardigden uit 21 EU landen. Het plan is om in Europe referentiesteden voor de verouderingsagenda aan te wijzen. Op zich een goede gedachte waar wij vanuit Arnhem en Nijmegen ook aanspraak op willen maken. Waar is er met de Vierdaagse en de ZevenHeuvelenLoop een groenere en actievere omgeving om goed en plezierig oud te worden?
Van dat soort referentiesteden waren er 45 vertegenwoordigd.
Door de wazige organisatie van de bijeenkomst kreeg het echter het karakter van een Pools-Europese landdag, op zoek naar consensus rond een opdracht die niet helder geformuleerd was. We moesten een actieplan maken, op basis van wat alle referentiegebieden zouden gaan realiseren. De EU commissie had echter als enige het overzicht over welke steden het gaat en wat hun actieplannen beloven. Deze informatie werd niet gedeeld, maar moest ter plekke worden uitgewisseld.......
Hoewel ik veel aardige en betrokken collegage heb ontmoet, overheerste de babylonische spraakverwarring over wie wat doet en wat het doel van deze gezamenlijke acties kan worden.

Verdriet met friet
De EU commissie die het had voorbereid toonde zich tevreden. Men probeert werkenderwijs een nieuw EU instrument uit. Ik kwam echter wat teleurgesteld terug gisteren. Gelukkig kon ik samen optrekken met mijn dochter op de terugreis. Zij had in Antwerpen haar toelatingsproef voor de design academie gedaan. Ook zij was niet geslaagd. De concurrentie uit Aziie, was met veel zeer goed voorbereide en al hoog opgeleide Chinezen, te groot. Ik was blij dat ik haar kon troosten.
Het lijkt erop dat we er in Europa nog wel een tandje bovenop moeten doen, willen we in de fauteuil blijven zitten waar we ons nu gelukzalig in wanen. Ik probeerde uitwegen te vinden in ons Eurolabyrint, met Evi in de trein terug, ons 'verdriet in België' vergetend met Hollandse friet en een Belgisch biertje.

 ---------------------

 

BEST DOCTORS

Zo deel twee van de trip is begonnen. Ik zit in Pittsburgh Pensylvania, een stad met 2.4 Milj inwoners (met de directe omgeving erbij geteld). Het is weer meer bekend Amerikaans met veel African Americans (30%), Hispanics en overgewicht.
De Midwest vriendelijkheid verbleekt allengs. Te veel zon, te veel mensen en economisch niet zo'n gunstig klimaat. Tja dan verdwijnt de glimlach vanzelf.

En de commercie in de geneeskunde vaart nog scherper aan de wind hier. Direct uit het vliegtuig stappend, loop ik tegen een levensgrote reclame zuil aan waarop Pittsburgh haar geriatrie aanprijst: "What PittsbUrgh HosPital is NuMber One in GeriatriCs?"
Juist: UPMC: University Pittsburgh Medical Centre, het centrum waar ik te gast ben. Dat UPMC is een gigantisch bedrijf met zo'n negen lokaties in Pittsburgh en daar buiten, waarvan de schoorsteen wel moet roken. Dat zal de gemiddelde vliegtuigpassagier nu wel weten. Ik zag er alleen weinig potentiele klanten voor de afdeling geriatrie onder. Maar misschien zijn het allemaal wel mantelzorgers die morgen voor hun vader of moeder gebruik gaan maken van de diensten van Neil Resnick en Stephanie Studenski en hun crew.

Het ging nog even verder met medisce reclame in de openbare ruimte. In de bus door de stad werd ik door een volgende billboard aangesproken als potentiele onderzoekskandidaat voor een geneesmiddelstudie in het UPMC. Maar ik moest daarvoor wel dagelijks roken, geen huisarts hebben en een inkomen van minder dan 36.000 dollar hebben.... Gelukkig val ik niet in die categorie. Ik vrees echter dat er van de inwoners van Pittsurgh wel veel in deze minder bedeelde groep vallen.

In mijn appartement, op een steenworp van het Shadyside Hospital treft ik prominent de laatste aflevering van Best Doctors of Pittsburgh. Er staan zeven geriaters in..... van het UPMC.

Kortom Jack Wennberg heeft weer eens gelijk gekregen. Het is duidelijk dat de aanbod kant in Pittsburgh Medical Centre dominant is. Morgen maar eens kijken wat voor kwaliteit er wordt geleverd.

Maar nu eerst de extra lange vliegdag tot een eind brengen. En morgen gezond weer op. Zo niet... dan weet ik hier nog wel een adresje....

 --------------------- 

 

THE OLDEST JUDGE’S FINAL JUDGMENT

Het was gister een uitstekend voorbeeld van "Twee vliegen in een klap". Hoe kan ik jonge artsen boeien en binden aan verouderingsvraagstukken en wat is het gehem van goed oud worden. Ed Gerjuoy, 94 en nog steeds actief als natuurkundige en jurist, liet het zien, horen en voelen.

Als aanloop op mijn ontmoeting met hem werd al duidelijk dat Pittsburgh veel kwaliteit heeft. De advertentieberichten in Best Docs zijn ergens op gestoeld. Innovatie in onderzoek met Pittsburgh compound B, maar ook met NIRS, loopnelheid, trials met dansen voor ouderen, en uitmuntende accreditatie voor hun Medical Home-geriatrische ambulante dienstverlening. Stuk voor stuk is het het resultaat van jarenlang hard werken, inspiratie, teamwork en passie.

Die kwaiteiten verpersoonlijkt prof Ed Gerjuoy in optima forma. Hij was de persoon die de jonge artsen in opleiding mochten interviewen tijdens een lunch sessie over "Healthy Aging". Waar lezingen, dia's, video's en de lunch zelf faalden om de jongelui echt te pakken, slaagde Ed er moeiteloos is zijn gehoor te boeien en actief te houden.

Hij heeft ook een verhaal te vertellen, eigenlijk te veel om te bloggen. In de crisisjaren promoveerde hij, na een studie in Berkely, bij Robert Oppenheimer. Dat is de man van de eerste kernexplosie in Los Alamos en van 'project Manhatten'. Gerjouy was echter principieel tegen deze vernietigingswapens en paste voor dit onderwerp als promotieonderzoek. Dat koste hem wel een mooie baan als post-doc in Chicago. Men had daar in die tijd tijdens de Tweede Wereldoorlog iemand nodig voor onderzoek naar detectie van nucleair afweer geschut in onderzeeers. Prachtbaan, spannend en wetenschappelijk uitdagend en het zou niet agressief zijn..... Na een telefoontje van hogerhand ging die baan aan hem voorbij. Niettemin is Gerjuoy trouw aan zijn principes gebleven. Het koste wat het koste, hoewel hij nu wel met wat spijt terug kijkt op zijn soms te radicale opstelling tegen de oorlogen in Vietnam, Korea. Een internationale loopbaan en de Academy of Sciences is de tol geweest.

Een ten uitvoer gebracht principe waar hij geen spijt van heeft, is dat hij wilde blijven werken. Als jurist wist hij alles van de Act on Age Discrimination. Bovendien wist hij wat in de praktijk de beste manier was om je baan te houden: gewoon je parkeerplaats bij het werk blijven betalen. Er is geen kostbaarder bezit voor een firma dan dat in de Amerikaanse steden. Het resultaat is dat hij niet met 65 ophield, niet op 70 jarige leeftijd en eigenlijk nooit wil stoppen. Het heeft zijn huwelijk alleen maar deugd gedaan en zijn vrouw had haar bezigheden. Het resultaat is ook dat hij zijn laatste artikel in 2010 geplaatst heeft gekregen in Physics Review (voor de speurders: PHYS. REV. A 81, 022314;2010). En hij droomt al weer van een volgend verhaal. Tegelijkertijd toont hij zelfrefelectie en lacht om zich zelf. Hoewel dat niet altijd het sterkste punt is van grote ego's in de wetenschap. Zijn vrouw, overleden in 2008 na 68 jaar huwelijk, vond hem ook milder en charmanter geworden op hogere leeftijd.

Als grootste verdriet van het oud worden noemt hij het verlies van zijn vrouw, vrienden en familie. De warmte van zijn vrouw mist hij nog dagelijks. Overdag en 's nachts. Al zijn schoolkameraden op een na zijn overleden en nieuwe vrienden maken vindt hij niet gemakkelijk. Maar het is voor hem geen reden om bij de pakken neer te zitten.

Ed Gerjouy schrijft nog dagelijks, meestal op het kantoor van de juridische faculteit. De lift naar de vierde verdieping neemt hij daar bewust niet. Dat is zijn sport. Hoe hj het verder verklaart dat het hem zo goed gaat? Zijn moeder gaf hem goede genen, zij werd 95. In 1938 heeft hij zijn eerste en laatste sigaret gerookt en na een hepatitis C is hij van de alcohol afgebleven. Maar verder vindt hij het niets bijzonders. 'Outlyer statistics', noemt hij het. Met het toeval klaarblijkelijk op zijn hand.

De jonge artsen, registrars en fellows, stellen afwisselend vragen en kijken met bewondering naar deze boeiende man. Zo'n intrigerende oudere willen ze allemaal wel helpen. Veel medische problemen heeft hij echter niet. Zijn grootste zorg is dat hij de laatste tijd drie keer gevallen. Beter dan hij het doet kunnen we in onderwijssessies het belang van een geriatrische onderzoek naar vallen niet voor het voetlicht krijgen. Ik zie dat de meeste van de aanwezige artsen graag zijn dokter zouden willen zijn. Misschien zelfs wel als geriater. Begrijpelijk, wie wil deze man niet vooruit helpen?

Na afloop heb ik nog een tijdje met Ed gepraat. We hebben e-mail adressen en laatste ideeen uitgewisseld, bijna als collegae uit dezelfde generatie. Misschien gaan we nog wel iets samen schrijven.... Maar het moet er wel toe doen wat hem betreft en bij zijn expertises passen. Zijn grootste les uit zijn zal hij niet opschrijven, maar wil hij mij wel meegeven. "It's the ever lasting battle between instinct and intellect. That's what mankind and history is about." Ed Gerjuoy heeft zijn strijd met de basale instincten zo te zien meestentijds gewonnen.

--------------------- 

 

SUSTAINABLE INNOVATION

De snelweg van Pittsburgh naar Cleveland Ohio is vanaf 30 mijl voor Cleveland bezaait met vestigingen van de Cleveland Clinics. Dat was echter niet mijn bestemming gister. Dezelfde weg bracht mij naar bij Peter Whitehouse, de man die te boek staat als de onderzoeker met de meest eigenzinnige visie op dementie. Het blijkt in werkelijkheid een uiterst beminnelijke en origineel denkende geriatrische neuroloog te zijn, met een zeer innovatieve visie op onderwijs. Hij heeft samen met zijn vrouw de eerste intergenerationele school opgezet. Ik vind het een indrukwekkende innovatie. Ze verdienen er een plaats voor in de rij van Maria Montessori en Peter Petersen (Jenaplan school), omdat het uitstekend werkt, ook voor de oudere mens en zijn brein.

We hebben afgesproken in het door Frank Lloyd Wright ontworpen Instituut voor Sustainability. Deze Wright is vooral bekend als ontwerper van het Gugenheim te New York en Gugenheim Bilbao…. Het instituut is dan ook van afstand te herkennen aan de gebogen en gekruld spiegelende aluminium vlakken. Prachtig, maar waarom met een neuroloog in een instituut voor sustainability afspreken voor een gesprek over innovatie in dementie behandeling?

Het blijkt geen vergissing. Whitehouse heeft een globaal perspectief op dementie. Het breedste dat ik ken. Zijn redenering:
“Het is onwaarschijnlijk dat de dementiepopulatie er over 30 jaar nog hetzelfde uit zal zien. Het is waarschijnlijker dat er een grotere groep mensen al eerder cognitieve problemen zal krijgen. Breinschade verandert per generatie. Nu ontstaat het door te veel drinken en eten, zie de massale obesitas, gecombineerd met veel stress op het werk. Dat zal zijn tol veel eerder vragen. Bovendien geven de globale verwarming en de enorme mobiliteit nieuwe types breinschade. Voeg daar nog eens de vaatschade en amyloidneerslagen bij en er ontstaan nieuwe risicoprofielen. De laatste tijd zien we bijvoorbeeld lood stapeling uit uitlaatgassen in het brein en serum van jongeren. In dit land reist ieder stukje eten inmiddels 2000 km oor consumptie, vooral door de lucht… Dat is onhoudbaar natuurlijk.
Dat alles maakt een goede en blijvende aandacht voor preventie van breinschade en voor een gezondere en duurzamer ontwikkeling van de samenleving van het grootste belang. Ons antwoord is intergenerationele scholing. Jong en oud leren samen, elk op weg in een eigen levensloopfase, maar allen levenslang lerend. De jongeren hebben de kennis en ervaring van oudere generaties nodig. De ouderen kunnen de creativiteit en dynamiek van jongeren heel goed gebruiken. Ze nemen ook een deel van de uitwisseling over, die helaas in gezinnen is verdwenen.”

Hij heeft zijn hoop dus gevestigd op het helpen van mensen met dementie via psychosociale en scholingsinterventies. En wat hij predikt, doet hij ook. Samen met zijn vrouw Kathy, die onderwijzer en onderwijskundige is. We zijn dus samen niet alleen in zijn kliniek geweest, maar ook in de school die ze runnen. 220 kinderen van vijf tot vijftien jaar oud krijgen daar hun basisonderwijs en ‘middleschool’. Dat krijgen ze van in totaal 20 leerkrachten, maar ook van 300 vrijwilligers van alle leeftijden, van 15 tot 100 jaar. Er zijn uren gepland in het rooster waarop date deze groepen samen leren door te lezen en ervaring uit te wisselen, problemen op te lossen, computerles te krijgen, muziek te maken, samen te gymmen of samen creatief te zijn. Het is dus verre van het ‘bezig houden van ouderen door jongeren’. Nee beide groepen leren en wisselen uit, alleen volgens een nieuw onderwijs concept, dat van dezelfde oorspronkelijkheid wil zijn als de Jenaplan- of Montessori-onderwijsfilosofie.
En het werkt! Het ziet er bovendien aanstekelijk goed uit. Kathy Whitehouse is als hoofdonderwijzer verantwoordelijk voor deze school, die nu –op verzoek van andere ouders- een tweede vestiging krijgt aan de andere kant van Cleveland. Voor het goede begrip: het is allemaal non profit! Gewoon een publieke school, waar alle armen van kunnen profiteren zonder kosten. Dat doen ze dus ook, want de school telt 90 procent zwarte kinderen.

Zoals gezegd, het werkt. De leerprestaties zijn uitmuntend, volgens de strenge beoordelingen van de overheid. Maar de kinderen blijven ook, in tegenstelling tot veel andere openbare scholen, die bij deze groepen veel uitval laat zien. Ze krijgen bovendien veel andere sociale vaardigheden mee voor het vervolg. Kathy en Peter zijn natuurlijk enthousiast over hun ‘baby’. Maar gelet op de reacties van de ouders die ik sprak en andere mensen van het onderwijs team, ben ik ervan overtuigd dat hier een parel van onderwijskundige innovatie ligt. Waarschijnlijk heeft het effect op de gezondheid en het gebruik van gezondheidszorg door de jong en oud, maar dat is helaas nog niet gemeten. Peter wil het concept graag verder verspreiden en heeft daarom een leerstoel aanvaard in Toronto. Het werk in Cleveland zal echter zeker doorgang krijgen, want Kathy blijft daar vol overtuiging haar energie aan geven.

“Deze vorm van onderwijs kan ook het beste het brein actief houden op hogere leeftijd. Als jong en oud uitwissen en van elkaar leren heb je de beste training van het brein die je kunt bedenken. Het brein werkt net zo plastisch als een spier. Bovendien krijgen jongeren zicht op de waarden en normen die de samenleving houdbaarder maakt. Beter dan dit maakt de geneesmiddelenindustrie hun medicijnen nu zeker nog niet.”

We praten er na de werkbezoeken verder over op het terras bij zijn oud Engelse, landelijk gelegen huis en tijdens een gezamenlijk diner. Hun geestdrift voor het onderwijs deed mij denken aan Taylor Mali en zijn onwaarschijnlijk goede gedicht getiteld ‘What teachers make’. Wie wil proeven hoe begeesterd deze mensen onderwijs maken kan ik zijn gelijknamige You tube zeer aanraden (http://www.youtube.com/watch?v=RxsOVK4syxU). Onderwijs met onderwijzers als Mali maakt een groot verschil bij de ontwikkeling van kinderen. Peter en Kathy Whithouse voegen er een belangrijk element aan toe. Onderwijs maakt vooral een duurzaam verschil als generaties het samen maken. Het was mijn reis meer dan waard om deze twee innemende mensen te hebben ontmoet, die een cognitieve interventie hebben ontwikkeld met onbeperkte houdbaarheid. Ze zijn ruim tien jaar ouder dan ik: het was een prima intergenerationele leerervaring!

 ---------------------

 

PROEFPERSOON & BABYSIT

Pittsburgh is, zonder te grote pretenties, een stad van top-onderzoek op het gebied van veroudering. Mijn rondje als proefpersoon door de dataverzameling van de Health ABC studie van het Centrum voor Aging & Population Health (CAPH) heeft mij dat aan den lijve laten voelen. Hoe ik als proefpersoon in de watten werd gelegd.

Het begon met een introductie gesprek met em. prof Lewis Kuller, inmiddels goed voor tegen de duizend wetenschappelijke publicaties. Hij legde mij de achtergronden van het instituut uit. Als door de wol geverfd onderzoeker heeft hij een zeer genuanceerde en doorwrochte visie op de epidemiologie van chronische ziekten ontwikkeld. Het was weer een heerlijk intergenerationeel gesprek.

Daarna werd ik als virtuele proefpersoon door de dataverzameling getrokken, na een hoffelijke ontvangst door Diane Ives, de logistiek verantwoordelijke van het centrum. Ik had ook door een van de 6 personenbusjes samen met mijn buurtgenoten opgehaald kunnen worden voor dit 'jaarlijkse' studiebezoek. Diane vroeg aan hoeveel studies ook weer meedeed. "All twelf descriptive studies", zei ik stoer. Ik bleek niet de enige. Veel van de proefpersonen zijn verknocht aan het centrum, de mensen en het goede doel en doen inderdaad aan alle studies mee.
Diane bood me na driekwart uur vragenlijsten invullen de eerste snack aan en vroeg meteen of mijn t-shirt van het centrum aan vervanging toe is. En dit zijn nog maar enkele van de geheime verleiders die proefpersonen aan de studies binden. Daarna werd ik overhandigd aan Eileen Cole, clinic coordinator, die mij door het doolhof van gangen en kamers met meetinstrumenten leidde.

Loopband, 400m looptest, loopsnelheid, spierkracht bepalen, bloedduk meten, balanstesten op een balansplatform, perifere zenuwen doorgemeten door post doc Eisa Stromeyer, reactie snelheid en andere cognitieve testen gedaan, kortom twee en een half uur lang de korte versie van Health ABC (Body Composition & Aging) Study. Ik werd ontzien en ontsnapte aan de bloedafnames en de Pittsburgh compound B (PIB) scan, maar daarmee liep ik ook de 200 dollar mis die iedere proefpersoon voor een PIB scan krijgt.... Ieder voordeel heeft zijn nadeel. Voordeel is dat ik nog wel de illusie in stand kan houden dat mijn brein amyloid vrij is.
Tot slot mocht ik, tenzij ik er al te moe van was, meedoen aan het onderzoek naar een nieuwe vermoeidheidsvragenlijst van Nancy Glynn. Ik liet me natuurlijk niet kennen en deed mee aan invullen en beoordelen van de 27 items tellende vragenlijst. Als jongste oudere kon ik er gelukkig op wijzen dat de vragenlijst nog 'plafondeffecten' heeft. Van een uurtje computeren of een half uur 'brisk walking' word ik immers nog niet moe. De zevenheuvelen staan niet als optie aangegeven, waardoor ik tegen het plafond van de antwoord mogelijkheden aanknalde. Verder wel een nuttige vragenlijst, maar nog te lang voor de collega ouderen. Ze gaan dan ook een twee minuten versie van 10 items maken en vervolgens onderzoeken. Short is beautiful, is ook de basisregel voor succesvol ouderenonderzoek.

Aan het eind van mijn 'deelname' aan de Health ABC, was me duidelijk hoe hoog de kwaliteit van deze dataverzamelingen moet zijn met een dergelijke toegewijde staf.Top!

Na deze ervaringen kon ik nog uitwisselen met prof Anne Newman, de huidige directeur van het centrum en tevens hoofd van de afd epidemiologie en public health van Pittsburgh University. Van training is ze geriater en epidemioloog en na afsluiten van haar klinische werkzaamheden heeft zij de laatste vijftien jaar het verouderingsonderzoek opgebouwd met Lewis Kuller. Kuller is ondermeer geestelijk vader (dwz Principal Investigator) van de Cardiovascular Health Study en Newman moeder van de Health ABC studie. Deze twee boegbeelden zijn samen een zeer productief 'paar' gebleken, met vroegrijpe kinderen als Caterine Rosano en Steven Albert, de senior onderzoekers.

Al met al een uitermate boeiende dag. Het voelde allemaal zeer hartelijk, de kwaliteit van hun werk was voelbaar op alle fronten en er was een sfeer van vertrouwen en openheid die het mogelijk maakte spannende nieuwe onderzoeksideeen te bespreken. Angst voor het kapen van ideeen kan dit in Nederland nog wel eens in de weg staan, maar daarvan was geen sprake. Onze groep werd uitgenodigd ook met de beschikbare datasets van Newman en Kuller te werken. Wat gelijk staat aan het vertrouwen krijgen om op hun babies te passen. Afspraken over de oppastijden zijn in de maak.

 ---------------------

 

NEW YORK, HERE I COME!

Het zit er al weer op in Pittsburgh. Deze week vloog ook weer om, maar heeft wel concrete samenwerkingsmogelijkheden opgeleverd (met Stephanie Studenski en Anne Newman, de zeer degelijke top onderzoekers alhier) en nieuwe vergezichten met de helden van deze week Peter Whitehouse, Lewis Kuller en natuurlijk Ed Gerjuoy, de champion retiree. Tevreden kon ik dus het weekend induiken, waarvan ik enkele highlights vermeld.

Vrijdagavond uit eten geweest met Josie v Londen, een zeer aardige collega, die innovatief werk doet als oncoloog door de mensen die zijn genezen na een kankerbehandeling een vervolg te bieden. Het zijn vooral oude, maar ook jonge mensen, met veel geijkaardige problemen, zoals vermoeidheid, angst dat de kankerterug komt, somberte, en allerlei bijwerkingen of late effecten van de behandeling. Ze combineert dit met een career development grant, waarin ze dit soort nabehandelingen, ook nieuw in de States, evalueert. Josie bood mij zeer gastvrij een Thais diner aan in een restaurant in een gezellige buurt in Oakland, het stadsdeel waar ik verblijf. Daar ging ik grag op in natuurlijk, ook al omdat ik haar al ken van het vorige bezoek en het wel weer leuk is nederlands met iemand te spreken...

Het bjzondere is namelijk dat ze Nederlandse is, hier geneeskunde gestudeerd, dwz de opleiding in Pittsburgh afgerond en ook hier verder gespecialiseerd. Door haar verhalen wordt duidelijk dat het opleidingssysteem geheel anders is, zowel qua basisopleiding, de specialisatie als het promotietraject. Niet alleen technisch anders, maar ook qua cultuur anders. "In de VS leeft men meer om te werken, dan dat men werkt om te leven." De geneeskunde laat dat in optima form zien, met het ziekenhuis als grote verleider om heel veel tijd in door te brengen. The House of God bestaat nog steeds. Ze heeft het goed hier, is uitstekend in haar werk, met een mooi gezin, maar die andere cultuur in Nederland mist ze het meest. Ik kan mij goed voorstellen dat je als emigrant op bepaalde terreinen toch altijd dat gevoel van 'een vreemde zijn' en van 'gemis' blijft houden. De maaltijd was gewoon 'Hollands', 'gezellig', hoewel het eten geen stamppot was, maar een heerlijke Thaise mix van vis, slechts 3 op een schaal van 10, qua heetheid.

Tussendoor tip: Ik heb vrijdag overigens bij een referaat van geriater Al Fisher gehoord (zie Nature Letters, recet stuk over Tylenol = PCTMol) dat de capsaicine receptoren, waarmee wij de heetheid van voedsel proeven minder gevoelig worden door paracetamol! Dus eerst een paracetamolletje voor u naar de Thai of Indier gaat! U kunt uw dinergenoten versteld laten staan. Het is waarschijnlijk binnekort ook de doping voor het afschuwelijke Amerikaanse programma Man Versus Food, waarin men zoveel en zo heet mogelijk moet eten......

Zaterdag een rustdag, met museumbezoek in het Carnegie Art Museum. Prachtig en groot museum, gefinancierd door de grote staalbaron Carnegie, die met andere mensen van staal, Pittsburgh groot heeft gemaakt. Er was nu veel impressionisme te zien (Van Matisse tot hedendaags) en natuurlijk Amerikaanse kunst.
Bijzonder aan het museum is dat men hier (samen met enkele andere lokale musea en het New York Museum of Modern Art MomA) een speciaal bezoekers programma heeft voor patienten met dementie (Alzheimer project "In the moment"; zie evt: http://web.cmoa.org/?page_id=1874). De patient en mantelzorger worden vergezeld door een vrijwilliger of museummedewerker, die 4 of 5 werken van een bepaald thema ('landschap', 'thuis', 'familie' of andere) heeft uitgezocht, laat zien en er verhalen over vertelt. Er is daarbij veel ruimte voor het bespreken van herinneringen die opkomen bij de persoon met cognitieve stoornissen. Een buitengewoon origineel en waardevol idee. waarom hebben we dat in Nederland nog niet. Het maakt dat je de Alzheimerpatient ook veel meer als patient, met interesses en positieve beleving kunt gaan zien. De eerste evaluatie van het project leverde op dat mensen met cognitieve stoornissen erg van kunst blijken te kunnen genieten. Een onderbelicht (onderzoeks)terrein bij ons! Arts en Alzheimer. Iets voor de geriatrie om op te pakken. Het is bij uitstek een manier om positief en 'in the moment', of 'mindful' samen met de beleving van kunst bezig te zijn. Het zou best eens kunnen dat de Alzheimer patient een diepere en rijkere beleving heeft van kunst dan wij, omdat hij of zij vooral in het moment leeft.

Verrijkt met veel Pitt-ideeen stap ik straks het vliegtuig in.
Zelfs voor de Amerikanen die ik hier spreek is New York toch iets zeer speciaals. Het heeft blijkbaar een 'buiten de orde, alles kan er en is er'-imago bij de fellow countrymen.
Een betere afsluiting van deze sabbatical trip kan ik mij dus niet voorstellen.
New York, here I come!

 --------------------- 

 

WHAT GRANNIES LIKE

Ingeklemd tussen Madison Av. en 5th Avenue, ter hoogte van de 100e straat, bevinden zich de indrukwekkende kolossen van Mount Sinai School of Medicine. Van binnen laat het behalve grote drukte een mengeling zien van shabby tot ‘far beyond state of the art’. Het oudste geriatrie programma van de VS zit ook in deze torenflat, die alles behalve ivoren is. Waarom is dit het beste geriatrie programma? Dat was de leidende vraag vandaag.

Het is in ieder geval niet de binnenhuisarchitectuur, die ademt nog jaren ’70 stijl, met smalle gangen en veel drukte. ‘Crowdiness’ dát is de rode draad. Prof Sean Morrison zegt dat het best practice predikaat vooral verdiend is met de continuïteit van zorg die ze bieden. Dezelfde geriaters en hun interdisciplinaire teams zien een grote populatie kwetsbare oudere New Yorkers jaren achtereen. De oude yankies komen er voor poliklinische adviezen, voor spoedeisende hulp, worden er opgenomen en kunnen er palliatieve zorg krijgen, terwijl dezelfde dokter, verpleegkundige en maatschappelijk werker beschikbaar blijft. Het bieden van een geheugen voor vorige gebeurtenissen is van onschatbare waarde en daarop hebben ze zich toegelegd In Mount Sinai. Het is in ieder geval wat mij betreft een onverwachte kwaliteit, temidden van deze anonieme miljoenenmassa. Heel knap als ze dat kunnen waarmaken en volgens de Best Hospitals doen ze dat. Hoewel ze net deze week de eerste plaats zijn kwijt geraakt aan Johns Hopkins scoren ze nog steeds 98 uit 100 volgens deze benchmark (zie: http://health.usnews.com/best-hospitals/rankings/geriatric-care).

Ook indrukwekkend is hun nieuwe geriatrische spoedeisende hulp, in februari geopend door de afdeling spoedeisende geneeskunde. Ik heb er rond kunnen kijken en ben ingewijd door de spoedeisende hulp –dokter Ula Hwang, die net een 10 miljoen dollar project heeft binnen gehaald voor deze innovatie. Ze liet me eerst kennismaken met de gewone ED. Wat heet drukte. Als haringen in een ton wachten ze om gekaakt te worden. Jaarlijks worden er maar liefst 100.000 New Yorkers geholpen op een oppervlakte die ongeveer een tiende is van onze spoedeisende hulp. Dat komt per jaar neer op ongeveer 500 patienten per vierkante meter! Heel wat goedkoper dan bij ons…
Wie er zich een beeld van wil vormen kan nog het best naar de beelden kijken van de documentaire The Hospital van Fred Wiseman uit 1970! (zie http://www.youtube.com/watch?v=2_jZRlh5QTc) . De medische behandeling is natuurlijk moderner , maar de crowdiness is het zelfde. Alleen luisteren naar de geluiden maakt ook al duidelijk waarom een geriatrische ED noodzakelijk is.

De aparte geriatrische ED unit telt acht behandelruimtes en een familiekamer en heeft al een interdiciplinair team. De afdeling kenmerkt zich door de oase van rust: geen crowd en geen herrie. Toch gaan er jaarlijks duizenden mensen gezien worden. Sinds de opening is het aantal valpartijen op de ED al dramatisch gedaald, maar dr Hwang gaat nog veel meer eindpunten evalueren. Wat haar betreft is pijn bij ouderen op EDs een heel goede maat voor de netto kwaliteit van zorg. In te druk bevolkte EDs heeft men geen tijd om naar pijnklachten bij ouderen te luisteren, laat staan er iets aan te doen.

What else can they offer your granny? De zolder van de ED toont rustgevende luchten met bomen als plafondverlichting. Het is alsof je in Central Parc geholpen wordt, in plaats van in de skycraper er vlak bij. De verlichting beweegt bovendien mee met de intensiteit van het buitenlicht. Er zijn geri-IPads, reserve gehoortoestellen en brillen, activerende vrijwilligers, en er is een observatie mogelijkheid. Ula Hwang, de goed gemutste en aantrekkelijk uitziende New Yorkse ED dokter en onderzoeker, heeft het tot haar missie gemaakt haar ED collegae te trainen in geriatrics. “Wether they want or not, it is these people they are only going to treat in the regular ED”.

De innovatie drift van geriatrie in Mount Sinai stopt daar niet, maar gaat verder via een spiksplinter nieuwe palliatieve zorg eenheid en veel vernieuwing op het gebied van geriatrie onderwijs, door Rosanne Lipzig een andere geriatrie hero. Een nieuw programma dat medisch studenten de eerste beginselen van kwetsbaarheid onder ouderen moet bijbrengen heet treffend “Don’t kill your granny”.

Kortom, het is crowded hier, met patiënten, maar ook met innovatie, talent en vertrouwde gezichten. That’s what modern grannies like!

--------------------- 

 

THE OLDEST OLD: A DIFFERENT SPECIES

In een tropisch New York, waar de klimaat opwarming de laatste dagen goed voelbaar is en een issue wordt voor de Amerikanen, heb ik vandaag weer een boeiende dag gehad. In het geaffilieerde Veterans Adminsitration Hospital heb ik de top onderzoeker prof Vahrim ("Better say Harry.") Haroutunian gesproken. Hij is vooral werkzaam als onderzoeker/patholoog anatoom en hoogleraar psychiatrie en neuroscience. De laatste jaren heeft hij zich toegelegd op het bestuderen van breinen en functies van The Oldest Old. Zijn conclusie kan ik vast verklappen: het zijn voor hem compleet andere mensen "They really are a very strange sort of folks. A different kind of animals. The opposite of what we know about dementia in everything." Een kort verslag van mijn gesprek met een intrigererend wetenschapper.

The Veterans Adminsitration Hospitals, hier 'the VA' genoemd, is een geheel apart systeem van gezondheidszorg voor oorlogsveteranen. De mannen en vrouwen die het laatst van het front komen, Irak en Afganistan, hebben de meeste rechten op zorg en worden het snelst geholpen. Ik maak me sterk dat het doelmatig is om door de hele VS dit tweede gezondheidszorgsysteem in stand te houden, maar het is er, inclusief het nodige aan wetenschappelijk onderzoek. Het lijkt een prikkel om in het leger te gaan. Het leek er tot nu toe op dat je moest zorgen dat je gewond raakt door de vijand om verzekerd te zijn van goede gezondheidszorg. Krankzinnig, maar waar. Hopelijk verandert de Obama act dit spoedig.

De weg naar Harry's lab is in geen enkel opzicht indrukwekkend. Het is een obscure passage naar het VA-onderzoeksgebouw, via een lift die met jute zakken is behangen. De man zelf is een zeer vriendelijke wetenschapper, klein en gedrongen. Hij is van arabische origine en geniet er zichtbaar van om over zijn werk uit te wisselen. Een michelinmannetje lijkt het, met veel brains. Hij vertelt de 'stories' achter zijn onderzoek en leidt me rond over zijn lab.

Haroutunian begon zijn loopbaan met onderzoek naar schizofrenie, maar moest na jaren concluderen dat hij vooral had beschreven wat schizofrenie niet is, ipv wat het wel is. Toen heeft hij de bakens verzet en is zich op Alzheimer gaan richten. Daarin heeft hij jonge, oude en zeer oude patienten en hun breinen onderzocht en er inmiddels in de loop van meer dan 20 jaar vele artikelen over geschreven. Het meest fascinerende zijn zijn bevindingen over de mensen boven de 85 met dementie. Ze hebben niet de breinkenmerken van de jongere patienten met Alzheimer, of in ieder geval veel minder van hun 'vingerafdrukken'. Dit zijn klassiek de typisch geachte biomarkers van het amyloid beta in difuse plaques en het van fosfaat voorziene tau eiwit in tangles. Het opmerkelijke is dat deze oudste ouderen met dementie in vrijwel alle kenmerken die zijn groep onderzocht heeft het tegenovergestelde laat zien van de jongere patieten met Azlheimer. Geen activatie van het ontstekingsapparaat, juist wel meer cardiovasculaire riscofactoren, geen toename van plaques bij diabetes, hogere ejectiefractie..... You name it en het is anders bij deze ouderen. Haroutunian begint tegenwoordig met als werkhypothese dat het wel het tegenovergestelde zal zijn bij deze groep, van wat je verwacht bij dementie.... So, there they are, another type of animal.

Haroutunian begint zijn grant aanvragen tegenwoordig met de getallen die aangeven dat juist deze groep ouderen met dementie wereldwijd de snelst groeiende is en verreweg de meeste kosten maakt qua dementiezorg. Toch komen ze niet voor in de trials van geneesmiddelen en passen de huidige criteria voor de ziekte van Alzheimer niet. Kortom een bondgenoot voor ons onderzoek naar een miskende groep. Met zeer veel kennis van zaken heeft hij ook de speurtocht ingezet naar hoe we kunnen helpen om juist op oudere leeftijd geen of minder last van cognitieverlies te krijgen. Hij is ermee begonnen ook meer naar de breinen van succesvolle ouderen te kijken. Wat is hun geheim? Hoe zit het men hun biologische en cognitieve reserve?

We zouden drie dagen kunnen praten over een mogelijk model voor het ziekteproces voor de Oldest Old. Het weer slaat echter om in New York. De donkere wolken van een fors onweer worden zichtbaar. Dat zal de overspannen hitte hopelijk wat verminderen. Zo'n onweer en dit gedonder zouden we ook in het Alzheimeronderzoek wel kunnen gebruiken, om de lucht te klaren. Ik neem afscheid van deze New Yorkse geleerde. Hij speelt geen sterrenrol, maar is geweldig. Samenwerking is zeker mogelijk.
Na het onweer..........

 ---------------------

 

MORBD OBESITY: ONE OF NEW YORK’S NEW DISEASES

Mijn laatste bezoekadres dezer dagen is Cornell University bij prof Ron Adelman, bekend van zijn innovatieve geriatrie onderwijs. De Cornell Medical School ligt met zijn universiteitsziekenhuis op een kleine 5 kilometer van Mount Sinai in East Manhatten. Maar er zijn nog meer medical schools hier, zoals Albert Einstein Medical School en de nog veel grotere Columbia Medical University. Waar Amerika van alles meer heeft, heeft New York van alles het meest. Dat geldt ook een aantal bizarre nieuwe ziektebeelden.....

Deze beelden zag ik voorbij komen in enkele van onderwijsvormen voor fellows en residents, die ik heb kunnen bijwonen. Ik zag meteen Adelmans innovatieve onderwijsideeen voorbijkomen: onderwijs met feedback van (kwetsbare) ouderen zelf; een interdisciplinaire workshop en een grand geriatric round. Verder geeft Adelman belleterie onderwijs voor geriaters en studenten, om integrale gedachtenvorming en het gebruik van 'humanities en arts' bij dat onderwijs te stimuleren. Helaas loopt dat onderwijs in de zomertijd niet.
Zijn grootste onderwijssucces is het jaarlijkse geriatrie toneel voor de eerstejaars studenten. Ieder jaar in april wordt door een crew van professionele en amateurspelers dit stuk opgevoerd, dat in essentie gaat over de (mis)communicatie met ouderen. Er zit zoveel humor en spanning in, dat de studenten niet zelden op deze wijze manier blijvende interesse ontwikkelen voor een vervolgopleiding geriatrie. Adelmans grote netwerk in de New Yorkse artscene is ongetwijfeld de basis voor deze successtorie.

Tijdens een van de workshops passeerden beelden uit de 'New Yorkse stadsziekten-atlas' de revue. Ik kreeg tijdens de presentatie de associatie met de (nu wellicht oud geworden) mensen die Diane Arbush in New York jarenlang heeft gefotografeerd. Bizarre, mismaakte of vrijgevochten mensen die er allemaal Arbus-anders uitzien.
De bijzondere problemen van een 76 jarige vrouw met massaal overgewicht werden besproken door een resident. Het gewicht van deze dame schommelde tussen de 145 en 155 kilogram, bij een lengte van 170 centimeter. Ze kan zo in het Guiness Book voor haar maximale gewicht/lengte index. Normaal is deze kleiner dan 26; bij haar was deze meer dan het dubbele....
Ze was reeds twee maal geopereerd voor een maagverkleining, maar was nu wegens haar kwetsbaarheid opgegeven door de chirurgen. Ze was zo dik dat ze haar evenwicht dreigde te verliezen als ze rechtop ging staan. Als een een topzware tuimelaar was haar balans continu labiel. Door het overgewicht had ze bjkomende problemen zoals suikerziekte, gewrichtsslijtage en een sombere stemming, met complexe psychosociale problematiek. Chirurgisch 'uitbehandeld' werd ze nu vanwege de meervoudige ziektelast en de psychiatrische problemen een geriatrische patiente. Een ware uitdaging, waar de resident in kwestie terecht een intervisie bijeenkomst aan wijdde.

Opvallend was de liberale begeleiding die Adelman voorstelde: geen strijd over het gewicht, maar eerst investeren in het contact en kijken of er een werkrelatie kan ontstaan. Waarschijnlijk heeft hij volkomen gelijk en willen we vaak te snel resultaat, hetgeen niet hetzelfde is als de patienten echt helpen.
Uit de discussie bleek deze dame niet de enige patiente met massief overgewicht die ze zagen. Ze hebben er ervaring mee en inmiddels een 'vette' verwijsafspraak met de maagchirurgen.

In dezelfde sessie werden nog andere opmerkelijke gevallen besproken: een oudere patient met weekendlijk bingedrinken (rum -cola en gin: 'pintsful") en een patient waar vanwege wapenbezit en toenemende cogntieve probelemen gevaar dreigde. Echte metropool problemen, die ook de geriatrie anders maken dan elders.
Maar noblese oblige. In het grootse New York moeten ze dus ook letterlijk de grootste patienten en de grootste problemen kunnen behandelen. Misschien iets voor een Big Apple dieet.

19. jul, 2012

---------------------

 

IMPOSSIBLE CONVERSTATIONS

Na een laatste dag op mezelf in sabbatical New York, komen vandaag Sonja, Evi, Joris en Koen over. Ik ben er aan toe om weer met ze te vertoeven en me door hun wensen door de bjzonderheden van deze stad te laten leiden. Het sabbatical zal er anders van worden, maar de opgedane ideeen vragen ook toetsing en gelukkig is er weer de dageijkse conversatie in de plaats van louter de gedachtenconversaties met mijzelf.

De overgang van het ene naar het andere deel van het sabbatical heb ik gister kunnen 'vieren' met een etentje met Ron Adelman en daarna en gezamenlijk, avondlijk bezoek aan het Metropolitan Museum of Art (The Met). Adelman had een redelijk chic Frans restaurant uitgezocht in Upper East Side niet ver van het Met. Hij is begin 60 en heeft een beetje een Woody Allen achtig voorkomen, inclusief die wat schuifelende, gebogen gang. Buitengewoon zachtaardig en goedlachs, dus een aangename gesprekspartner. In zijn conversatie is hij overigens niet altijd gemakkelijk te volgen, want hij gaat van de hak op de tak: van Cornell, zijn werk, naar zijn nichtje, zijn kunstvrienden, naar de geriatrie in de VS, naar Holland en weerNY, etc. Impressionistische conversatie zou ik het achteraf noemen, gelardeerd met witte wijn en hors d'oeuvre. Ik ben in ieder geval veel anekdotes wijzer geworden over zijn bevriende beeldhouwers, schilders, zijn oude Italiaanse fashion matronne en zijn contacten met de kunst eindredactrice van de New York Times. Zeer bijzondere man en wel heel erg New Yorks.

The Met in avondsfeer is groots. Er zijn nog veel mensen, maar het museum is zo groot dat je toch rustig kunt rondlopen en rondkijken. De schemering die de antieke beelden begon te omarmen, terwijl ze worden uitgelicht door de spotlights, maakte de grote zalen nog imposanter en klassieker. Mijn favorieten waren de tekeningen van Durer ("Durer and Beyond'), de foto's van Diane Arbus en anderen ("Naked before the Camera") en de topper "Chiaparelli and Prada: Impossibble Conversations".

Elsa Chiaparelli (19890-1973) was naast coco chanel een van de leidende designers en maakte vooral furore in de jaren 1920-1930. Haar iconische werken zijn creaties als 'Shoe Hat' and 'Tear Dress'. Hieraan hebben ze het veel latere werk van Micucia Prada (1947-..) gekoppeld en het levert een verbluffend kledingrijm opHet werk van beide Italiaanse dames is chic, maar is in verschillende vormen van chic ingedeeld: Ugly chic, Hard chic en Naif Chi). Ze zijn anders, maar toch zeer verwant, hoewel ze elkaar nooit hebben ontmoet naar het schijnt.

The impossible conversations zijn vooral de gesprekken die de verschillende werken met elkaar aan gaan. Die combinaties spreken soms voor zichzelf, soms niet. Als bezoeker blijf je sprakeloos van zoveel ambacht, rijkdom in materialen en vooral artistieke creativiteit. Er is bovendien een film gemaakt met een surrealisische conversatie tussen de beide vrouwen, uitgebeeld door twee toneelspeelsters. In een zeer fraaie Italaiaanse omgeving zetten ze de dinerende sterren naast elkaar en laten ze elkaar vertellen over hun werk en leven. Deze vorm heeft de ontwerper van de tentoonstelling gehaald uit een serie Impossible Conversations in het blad Vanity Fair in de jaren '30!

Kortom de rode draad van de avond bestond uit dialogen, interacties en conversaties. Ik heb mijn gastheer buitengewoon bedankt en gelukkig kon ik hem een afscheidskadootje geven: ik ha nog een exemplaar van 'Der lauf der Dinge ' over. Afhankeljik van of ik dacht dat mijn gastheren of gstvrouwen in de VS sportief of kunstminnend waren had ik dvd's van de Elfstedentocht (De hel van '63) of van Peter Fischli en David Weiss (Der Lauf der Dinge) vor ze meegenomen. De eerste heb ik zelf een keer gezien, (prachtig beeld van Hollnd), de laatste ongeveer 250 maal, omdat de Joris, Koen en Evi die dominoketen van dingen die omvallen en hun raadselachtige verbinding van verstoorde evenwichten zo geweldig vonden. Als u wilt zien hoe kunst, kwetsbaarheid en interacties heel mooi verbeeld worden, kan ik u deze video van harte aanbevelen, of om te beginnen de You Tube (http://www.youtube.com/watch?v=GXrRC3pfLnE). Geweldig! Fischli en Weiss zijn er beroemd om geworden en zij lieten eigenlijk ook impossible conversations zien. Ik zag dat de video nu weer een belangrijke rol vervult in de tentoonstelling 'Ghost in the Machine" in de New Museum, hier in New York. Misschien dat de kids het nog steeds leuk vinen om er naar te gaan kijken.

Ik ga het merken straks, in onze impossible conversations!

 ---------------------

  

THIS IS also NEW YORK!

Het is groter, drukker, ongeregelder, mooier, lelijker, bijzonderder. New Yorkers zeggen zelf ook continu dat het hier anders is. "This is New York!" is het antwoord op alle vragen. Het excuus dat alles moet verklaren.

Zelfs een als zwerver uitziende man wist het me te vertellen toen we samen 10 minuten tevergeefs op een ogenschijnlijk bezette toilet wachtten bij Starbucks. Waar vervolgens niemand in bleek te zitten, maar waar een bedienster van de buitenkant het bezetteken erop had gedraaid, omdat ze de toilet nog moest gaan schoonmaken. "This is New York", verzuchtte mijn buurman in de rij.

We zitten nog steeds vlak bij Central Parc en gebruiken die plek als uitvalsbasis naar de selectie van bezienswaardigheden die we gemaakt hebben. We gaan zowel on en off main road. Times square, Ground Zero, MoMa, Staten Island, New Museum, nog een keer The Met, maar ook voetballen op het publieke sportveldje in de buurt, the prachtige High Line, naar 'Mood' de grootste stoffenzaak down town en nar het Museum of the American Indian.

Wat opvalt in het straatbeeld is dat er zo weinig ouderen te zien zijn. Zeker minder dan de ongeveer 15% die ze hier samen volgens de bevolkingspiramide ook moeten vormen. Dus samen toch ruim meer dan een miljoen mensen. Waarom zijn hier zo weinig ouderen op straat? This is New Yor! Het is drukker, gevaarlijker, jong en dynamisch. Een stad voor high heels, niet voor rollators. De oudere New Yorkers die ik op straat zie zijn speciaal.Zoals de mevrouw op de hoek van Central Parc en 5th Avenue. 85 schat ik, maar gekleed als 45, met super slanke benen en de laatste kleding van Prada aan.

Dus als je ze ziet, dan zijn het jonge ouderen. Dan willen ze in ieder geval meedoen en niet aangesproken worden op hun leeftijd. Ze willen ook niet 'Older persons', 'elderly', 'seniors' of een andere naam hebben die met de leeftijd verband houdt. Ouderen in New York zijn anders. Een blog van de New York Times getiteld 'Elderly' No More, zegt het zo: “For heavens’ sake, don’t call them anything,” said Ms. Fishman. “Let’s talk about their interests and values.” Ms Fishman is dan ook 'president of Generational Targeted Marketing. Alleen het feit dat die functie bestaat, zegt genoeg. This is New York!

Het meest prominent heb ik de ouderen met paginagrote foto's in de New York Time gezien, dit weekend. Frank Havens (87 jr), Mal Whitfield (87 jr), Bill Smith (88 jr) en Alice Coahman (88 jr). Wat hebben ze gemeen? Ze hebben allemaal meegedaan aan de Olympische spelen in London in 1948. En medailles gewonnen. Respectievelijk, goud bij de 10 km en de 800 meter hardlopen, goud bij de 800 meter vrije slag zwemmenen en goud bij het hoogspringen. Alleen Harry Marcoplos (86 jr), veldhockeyer, staat in de krant zonder medaille, maar hij verklaart zelf waarom "We didn't win any gold medals, but I guarantee you, we improved ourselves." Zij zijn zichtbaar, omdat ze champions waren en nog steeds helden zijn. Ouderen mogen best gezien worden hier, als ze speciaal zijn. This is New York, weet je wel.

 ---------------------

 

ONTSNAPT AAN DE WET

New York hebben we achter ons gelaten, op weg naar dunbevolkte gebieden. Gedurende deze sabbatical reis deed ik tot nu toe slechts grote steden aan. Toeval?
Geenszins, steden zijn de bronnen van innovatie en hoe groter hoe innovatiever. Daarom zoeken zoveel mensen de stad op, die ze graag omarmt, mits men echt iets toe te voegen heeft. Steden blijken te voldoen aan onverwachte wetmatigheden: hoe groter, hoe innovatiever en efficiënter, en bovendien hebben steden tot op hoge leeftijd een heel goed geheugen.

Leek New York bij de start van ons verblijf nog een ongeordend woekerend gezwel, bij vertrek heeft het de vriendelijker gedaante van een goedaardig groeiend orgaan aangenomen. De grote massa auto’s die het verkeer leek te ontwrichten, blijkt toch een onderdeel van een uitermate goed ontwikkelde infrastructuur. Bussen maken lussen door straten en avenue’s. Metrotreinen verbinden de knooppunten via de onderhuidse bloedvaten van de stad, en gele taxi’s of je eigen auto brengen je nog preciezer waar je moet zijn. Door deze uiterst efficiënte inrichting is niet alles asfalt, maar is er ruimte gebleven voor Central Parc. Het vormt het hart en de groene longen van de stad en draagt zichtbaar bij aan de gezondheid van de New Yorkers. Ik heb er een rondje gelopen, maar met mij duizenden anderen. En nog belangrijker: het biedt talloze gezinnen ruimte om te spelen en picknicken met hun kinderen. Kortom, New York steekt goed in elkaar, niet ondanks, maar juist omdat het zo groot is. Zowel mensen als gebouwen die erbij willen komen moeten hun meerwaarde bewijzen, anders overleven ze het niet in deze stad. Survival City.

New York is hier niet uniek in. Alle grotere steden hebben een zelfde dynamiek. Onderzoek dat mogelijk is gebleken met grote gegevensbestanden over demografie, economie, energiegebruik, technische innovatie en wetenschappelijke productiviteit, heeft de laatste jaren een aantal opvallende wetmatigheden laten zien. Geoffrey West is een van de eersten die zich op het onderzoek met deze gigantische databestanden heeft geconcentreerd en schaalmodellen heeft ontwikkeld. Na zijn baanbrekende publicatie in Science (1997) heeft hij er nog vele verfijningen in aangebracht in zijn volgende onderzoeken en publicaties.

Centraal staat de ontdekking dat steden naarmate ze groter worden zo’n 15% efficiënter en productiever worden dan dat je zou voorspellen uit de simpele optelsom. Dus New York met zijn ruim 8 miljoen inwoners presteert veel beter dan twee steden van vier miljoen samen! Dat zou je niet verwachten bij een eerste blik op die schijnbare chaos. Toch gebruikt de stad minder energie, levert het meer patenten op en heeft het een beter bruto stedelijk product naarmate ze groter wordt.

West en anderen hebben ook de steden onderling vergeleken. Binnen de grote groep van Amerikaanse metropolen blijken gelijkaardige families te bestaan, die naar verhouding even goed zijn op bepaalde gebieden. Zo blijken van de steden Detroit, Indianapolis, Boston, Dartmouth, Pittsburgh, New York, Atlanta en Albequerque, die ik deze zomer heb bezocht, Indianapolis en New York het meest aan elkaar verwant. Deze grote broer en kleinere zus komen uit een innovatieve familie, met zowel blanken als zwarten, innovatief is en die in de middenmoot zit qua economische prestaties. De profielen van steden blijken maar langzaam te veranderen. Net als bij voetbalclubs heb je niet zo maar op grote schaal een stadion (infrastructuur), imago en teamsamenstelling (of bevolking) veranderd. Steden hebben hierdoor een goed geheugen voor hun verleden.

Dit alles hebben we nu achter ons gelaten. Genoeg innovatieve mensen en dingen gezien. We zoeken de ruimte op van het zuid westen.

“We willen na een tijd ontsnappen aan de lawaaiige overvolle omgeving, op zoek naar de stilte van het hooggebergte, waar de ogen onbelemmerd kunnen dwalen door de kalme zuivere lucht en koesterend kunnen glijden langs de rustgevende contouren, die ongetwijfeld werden geschapen voor de eeuwigheid.” Albert Einstein verwoordde het zo al tijdens een van zijn lezingen in 1918.

Het lijkt ons ook een goed plan om de grote stadswet nu te ontsnappen, op zoek naar de rust van de Rockies. We’re off....

  ---------------------

VS IN GEVAAR: KERNBOMMEN VEROUDERD!

Het prachtige New Mexico ligt tussen Mexico en de VS, tussen hooggebergte en laagland, tussen arm en rijk. Het is het perfecte decor om de huidige ironie in Amerikaanse cultuur haarscherp door de vernietigende zon uitgelicht te zien. En weer blijkt het verouderingsonderzoek te zijn, dit maal uit Los Alamos, dat de kroon spant.

New Mexico is voor ons overgangsgebied van het zeeniveau van New York naar een bezoek aan hooggebergte in Utah en Colorado. Deze overgangsrol lijkt het lot van de streek en zijn vriendelijke Indiaanse en Mexicaans en Spaans georiënteerde bevolking. Juist hier voelen en zien we de enorme tegenstellingen in dit grote land. Terwijl de droogte en hitte van de laatste weken de klimaatopwarming ook eindelijk in de VS tot een probleem is geworden, maakt de volgende Ice Age hier furore in de bioscopen. Net iets minder succesvol dan de laatste film uit de Batman trilogie, The Dark Knight Rises, die mede dankzij het schietdrama bij de première in Aurora, het meest succesvolle startweekend heeft gehad dat een film ooit kende. Aurora of hoe bloederig moet de dageraad van een film zijn? Batman deed in ieder geval 160 miljoen dollar in twee dagen. Het vuurgevecht van de openingsavond is meteen overgewaaid naar Washington, waar het Romney en Obama kamp elkaar nu beschieten met scherp: de heilige koe, het wapenbezit van de gewone Amerikaan is in de media een onderwerp geworden en dus ook in hun campagne. Zoals alles wat een onderwerp van discussie is alleen nog maar vertaald wordt in of Obama en Romney voor of tegen zijn.

Onder dat gesternte zijn we dus aanbeland in het rustige New Mexico, waar we vanaf 1600 meter hoogte in Albequerque, langzaam hoger gaan via Santa Fe en de White Mountains. De steden ademen grootse ruimte en zijn zo opgezet dat bijna het gevoel van een stad ontbreekt. De Indiaanse cultuur is vanuit de reservaten en de oude nederzettingen, de pueblos, langzaam in de bevolking gediffundeerd. Dat alles geeft het leven hier een weldadige rust. De polsslag van de steden klopt veel langzamer dan die van de metropolen in het oosten. Ideaal landschap om ‘Zen and the art of Motorcycling’ nog eens te lezen en sabbaticaliaans te denken over de polsslag snelheid die mij het beste bevalt.

Naast de restanten van de oudste Indiaanse nederzettingen in het Bandelier reservaat hebben we ook Los Alamos, de geboorteplaats van de atoombom bezocht. 16 juli 1945 was ‘The day the sun rose twice’. Het verhaal achter het Manhatten project Y is adembenemend. Hoofdrolspelers waren Robert Oppenheimer, Generaal Groves, Enrico Fermi, Niels Bohr en zijn zoon Aage, en nog vele andere geleerden, waaronder vijf Nobelprijswinnaars en zeven onderzoekers die er later een zouden krijgen. Een unieke teamprestatie onder torenhoge politieke druk, die liet zien waartoe de mens en het menselijke verstand in staat zijn. In het project werd de strijd tussen goed en kwaad in wetenschap vertaald door mensen van vlees en bloed, geweldig slim, met grote ego’s, opgroeiende gezinnen en een grote culturele verscheidenheid, zodat het een geschiedenis opleverde die spannender was dan alle Batman films bij elkaar.

De afloop was mij bekend, maar ik wist niet dat Oppenheimer die zichzelf Sanskriet had geleerd en Hindi kende, de heilige Bhagavad Gita citeerde toen hij de nucleaire paddenstoel zag groeien:”I am become Death, the destroyer of worlds”.
Het onderstreept de existentiële ambivalentie die ook zijn collegae ervoeren. Trots en blij omdat hun jarenlange werk was gelukt. De Trinity explosie was het vuurwerk van hun wetenschappelijke succes. Maar ook verbijsterd en uitermate bezorgd om de vernietigingskracht die hun ontdekking hen aan de lijve had doen voelen. Geen wonder dat toen Enrico Fermi, Nobelprijswinnaar in 1938 en het laatste genie dat waarschijnlijk de hele natuurkunde beheerste, weer thuiskwam in Los Alamos , zijn vrouw een andere man zag. “He seemed shrunken and aged, made of old parchment, so entirely dried out and browned was he by the desert sun and exhausted by the devastating event.”

In het Science Museum in Los Alamos wordt trots door de Amerikaanse overheid verteld wat er op dit oment allemaal voor belangrijk werk voor de verdediging van het land in de National Los ALamos Laboratories wordt verricht. Ik werd door het overzicht van onderzoeksonderwerpen aangenaam verrast. Aging research blijkt nu een topprioriteit.
Maar het blijkt tocht niet zo vreemd dat ik nooit eerder gerontologisch werk uit dit instituut ben tegengekomen. Het aging research dat men bedoelt blijkt onderzoek naar de veroudering van het schuim te zijn, dat in de kernwapens zit als schokdemper om hun precisie veilig te stellen. De kernwapens die overal in de VS veilig maar direct gebruiksklaar staan opgesteld, verouderen echter doordat ze al tien tot veertig jaar geleden zijn gemaakt. Het schuim blijkt het snelst verouderende onderdeel te zijn….. Schuimveroudering is nu een gevaar geworden voor de nationale veiligheid. Door proeven met hitte en vochtigheid bootst men in Los Alamos nu de foam veroudering kunstmatig na om het probleem op een slimme manier op te lossen en niet al het schuim te hoeven vervangen.

O ironie!

Het is zo veilig de laatste jaren en ze schieten zo weinig met hun kernarsenaal dat het onveilig wordt. Het huidige onderzoek naar de gevaren van de veroudering van al lang niet gebruikte atoomwapens heeft de plaats ingenomen van het koortsachtige Manhatten Project Y dat een wetenschappelijke doorbraak in het atoomtijdperk moest forceren.

Het enigszins geruststellende gevoel dat overblijft na deze ontnuchterende realiteit, is dat we als mensheid tot fantastische wetenschappelijke prestaties in staat zijn, als er maar groot gevaar dreigt. We blijken over onze klein menselijke concurrentie heen te kunnen stappen en samen het onmogelijke geachte op te kunnen lossen.

Hoe heet moet het hier worden willen we dat menselijke vermogen inzetten tegen ons energie en klimaatprobleem?

 ---------------------

 

AAN CLINT EASTWOOD

De sabbatical trip loopt op zijn einde, mooi moment voor een laatste blog.

Familie activiteiten bepalen drie weken de agenda en geven al enige afstand tot de indrukken die ik eerder in de reis heb kunnen opdoen. Tot nu toe was het een zeer geslaagde reis, beter dan ik had verwacht. Ik heb veel nieuwe ideeen gehoord, innovatieve projecten gezien, kennis kunnen maken met veel interessante en aardige mensen, voorbeelden op hun terrein, en vreemde grote steden gezien en..... heel veel zonlicht gekregen.

Het is nog te vroeg voor allerlei bespiegelingen of conclusies. De sabbatical tijd die ik nog heb ga ik naast de vakantie nog besteden een het afmaken van een boekje waarin ik een aantal dwalingen in het denken over ouderen en veroudering wil weerleggen en het schrijven van een projectaanvraag. Daar valt echter niet veel over te bloggen, vrees ik. Vandaar deze laatste blog. Opgedragen aan Clint Eastwood, een heel grote Amerikaan, die veel prachtige films heeft gemaakt en een man van wie men zich in zijn creativiteit en productiviteit eigenlijk niet afvraagt hoe oud hij is. Hij is 82 en loopt nog als een Gran Torino.

Invictus

Een van zijn vorige films Invictus ("De Onoverwinnelijke"), een mooi verhaal over het Zuid Afrikaanse rugby team en Nelson Mendela, was geinspireerd door een gedicht van William Ernest Henley (1849-1902). Dat gedicht inspireerde echer ook een Amerikaase seriemoordenaar (Timothy McVeigh, de Oklahoma City Bomber die 168 mensen vermoordde met zijn bomaanslag in 1995) en verwijst ook naar de onoverwinnelijke zon, Sol Invictus. Die laatste heb ik hier in alle hevigheid gevoeld, in de broeikas in optima foma die de Verenigde Staten ook zijn geworden.

Maar, het gedicht Invictus verwijst, door zijn dramatisch verschillende gebruik als inspiratiebron, ook naar de grote verscheidenheid waarmee men zich in de States laat inspireren door dezelfde historie en moraal, hetzelfde grote land, diezelfde magistrale landschappen, tot zo zeer verschillende daden, sommige absoluut groots en voorbeeldig zoals die van Eastwood, andere zo afschuwelijk en verwerpelijk als die van McVeigh. Dat is Invictus ook (zie voor de tekst van het gedicht bijv. http://www.poemhunter.com/poem/invictus/), de onophoudelijke strijd tussen intellect en instinct, zoals Ed Gerjuoy het in een eerdere blog omschreef.

Dank voor jullie aandacht voor de blogs en de positieve commentaren die ik erop kreeg.

Zonnige groeten, en veel zomerse inspiratie gewenst,

Marcel

PS Tot slot twee mooie quotes van Eastwood over werken op leeftijd en heldenmoed:

"Everybody wonders why I continue working at this stage. I keep working because there's always new stories. ... And as long as people want me to tell them, I'll be there doing them."

"Hollywood, as everyone knows, glamorizes physical courage. . . .
if I had to define courage myself, I wouldn't say it's about shooting people.
I'd say it's the quality that stimulates people,
that enables them to move ahead and look beyond themselves.”